Ηθεραπεία με ινσουλίνη έχει ως πρωταρχικό στόχο να καλύψει αποτελεσματικά και με ασφάλεια τις ανάγκες σε ινσουλίνη που παρουσιάζει ο ασθενής με σακχαρώδη διαβήτη. Ο κύριος τρόπος χορήγησης της ινσουλίνης στην καθημερινή πράξη είναι η υποδόρια ένεση. Όταν η ινσουλίνη χορηγείται με υποδόρια ένεση, για να μπορέσει να δράσει, θα πρέπει να μεταφερθεί από το σημείο της ένεσης στα κοντινότερα αιμοφόρα αγγεία. Η μεταφορά αυτή της ινσουλίνης επιτυγχάνεται με την διεργασία της απορρόφησης. Στην συνέχεια, με την συστηματική κυκλοφορία φτάνει σε όλα τα όργανα του σώματος που τα κύτταρα τους χρειάζονται την παρουσία ινσουλίνης προκειμένου να μπορέσει η γλυκόζη να μπει στο εσωτερικό των κυττάρων και να χρησιμοποιηθεί για τις ενεργειακές τους ανάγκες. Επομένως, η απορρόφηση της ινσουλίνης από το σημείο της ένεσης έχει καθοριστική σημασία για την δράση της.
Στην περίπτωση της γευματικής ινσουλίνης, ή ινσουλίνης ταχείας δράσης, είναι επιθυμητό η απορρόφηση να γίνεται γρήγορα, προκειμένου να ελέγχεται η μεταγευματική αύξηση του σακχάρου αίματος, όπως συμβαίνει με την έκκριση της ινσουλίνης κατά την λήψη τροφής στο φυσιολογικό άτομο. Η γρήγορη απορρόφηση εξασφαλίζει ταχεία έναρξη δράσης και μικρή διάρκεια δράσης. Στην περίπτωση της βασικής ινσουλίνης, ή ινσουλίνης βραδείας δράσης, είναι επιθυμητό η απορρόφηση να γίνεται αργά και με σταθερό ρυθμό, προκειμένου να υπάρχουν μικρές ποσότητες ινσουλίνης όλο το 24ωρο που να καλύπτουν τις ανάγκες στα ενδιάμεσα των γευμάτων και κατά την νύχτα, όπως συμβαίνει και με την έκκριση της ινσουλίνης στο φυσιολογικό άτομο. Με την εξέλιξη της φαρμακευτικής έρευνας τις τελευταίες δεκαετίες επιτεύχθηκε η παρασκευή ανάλογων ανθρώπινης ινσουλίνης με ρυθμούς απορρόφησης που
ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 1-3/2016 23
πλησιάζουν σε μεγάλο βαθμό τους επιθυμητούς στόχους, προσφέροντας έτσι την καλύτερη δυνατή απομίμηση της φυσιολογικής έκκρισης ινσουλίνης. Η απορρόφηση της ινσουλίνης έχει εκτιμηθεί με διάφορες μεθόδους και έχει διαπιστωθεί σε κλινικές μελέτες ότι υπάρχουν μεταβολές στην απορρόφηση, τόσο από άτομο σε άτομο, όσο και στο ίδιο άτομο.
Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε διακύμανση στην απορρόφηση, παρατηρείται ακόμα και όταν χορηγείται η ίδια δόση ίδιου σκευάσματος ινσουλίνης και κάτω από παρόμοιες συνθήκες με αποτέλεσμα την απουσία ίδιου αποτελέσματος στην ρύθμιση του σακχάρου αίματος. ∆ιάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν την απορρόφηση της ινσουλίνης από το σημείο της υποδόριας ένεσης με αποτέλεσμα τον αποσυγχρονισμό της σχέσης μεταξύ της μεγαλύτερης συγκέντρωσης ινσουλίνης στο αίμα και της μεγαλύτερης συγκέντρωσης σακχάρου στο αίμα, που ιδανικά πρέπει να συμπίπτουν στην περίπτωση των γευματικών ινσουλινών. Εάν η απορρόφηση της ινσουλίνης γίνεται γρηγορότερα, τότε δεν ελέγχεται αποτελεσματικά η μεταγευματική αύξηση του σακχάρου αίματος, οπότε προκύπτει υπεργλυκαιμία. Εάν καθυστερεί η απορρόφηση της ινσουλίνης, τότε η μεγαλύτερη συγκέντρωση ινσουλίνης στο αίμα επέρχεται μετά από την μεταγευματική αύξηση του σακχάρου αίματος, οπότε μπορεί να προκύψει υπογλυκαιμία. Στην περίπτωση της βασικής ινσουλίνης εάν η απορρόφηση γίνει γρηγορότερα τότε για κάποιο διάστημα στην διάρκεια του 24ωρου η συγκέντρωση ινσουλίνης στο αίμα είναι πολύ χαμηλή ή και μηδενική, οπότε προκύπτει υπεργλυκαιμία.
Εάν καθυστερεί η απορρόφηση, τότε η συγκέντρωση ινσουλίνης στο αίμα είναι υψηλή χρονικά κοντά στην επόμενη δόση, οπότε μπορεί να προκύψει υπογλυκαιμία μετά την ένεση της επόμενης δόσης. Επομένως, οι μεταβολές στην απορρόφηση της ινσουλίνης επηρεάζουν την δράση της ινσουλίνης, με επακόλουθο την επίδραση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας και τελικά στον έλεγχο του σακχαρώδους διαβήτου. Σημαντικός παράγοντας για το φαινόμενο της διακύμανσης στην απορρόφηση είναι το σκεύασμα της χρησιμοποιούμενης ινσουλίνης. Ανάλογα με τις φαρμακολογικές ιδιότητες του κάθε σκευάσματος είναι και ο βαθμός διακύμανσης στην απορρόφηση. Έχει δειχθεί ότι τα ανάλογα της ανθρώπινης ινσουλίνης είναι τα σκευάσματα που παρουσιάζουν την μικρότερη διακύμανση στην απορρόφηση, επομένως έχουν συγκριτικά το πιο προβλέψιμο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Και αυτό είναι ένα στοιχείο που πάντοτε λαμβάνει υπ’ όψιν του ο γιατρός όταν αποφασίζει για το σχήμα ινσουλινοθεραπείας που θα συστήσει στον ασθενή. Από τους υπόλοιπους παράγοντες που επηρεάζουν την διακύμανση στην απορρόφηση της ινσουλίνης κάποιοι σχετίζονται με τις πρακτικές που ακολουθεί ο διαβητικός ασθενής, όπως είναι η ανακίνηση του διαλύματος (εναιωρήματος) της ινσουλίνης πριν την ένεση, η ανατομική περιοχή του σώματος που γίνεται η υποδόρια ένεση, η εναλλαγή θέσης της ένεσης στην ίδια περιοχή και η φυσική δραστηριότητα του ατόμου που μπορεί να ακολουθήσει μετά την ένεση.
• Η ανακίνηση του εναιωρήματος της ινσουλίνης (επαναιώρηση) πριν την ένεση είναι απαραίτητη για όλες τις ινσουλίνες που περιέχουν πρωταμίνη, όπως είναι η ισοφανική ανθρώπινη ινσουλίνη και τα έτοιμα μείγματα ανθρώπινης ινσουλίνης και ανάλογων ανθρώπινης ινσουλίνης. Η σωστή τεχνική για την επαναιώρηση περιλαμβάνει την αναστροφή της προγεμισμένης πένας ή του φιαλιδίου δέκα φορές και την κύλιση ανάμεσα στις παλάμες άλλες δέκα φορές (Εικόνα 1). Το επαναιωρημένο υγρό πρέπει να είναι ομοιόμορφα λευκό και θολό πριν την ένεση.
Στην περίπτωση που η επαναιώρηση του σκευάσματος ινσουλίνης δεν γίνεται σωστά, ή δεν γίνεται καθόλου, η απορρόφηση της ινσουλίνης είναι διαταραγμένη, με επακόλουθες επιπτώσεις στην δράση της.
• Η ανατομική περιοχή του σώματος που γίνεται η υποδόρια ένεση της ανθρώπινης ινσουλίνης έχει σημασία για την απορρόφηση, καθώς έχει δειχθεί ότι είναι ταχύτερη όταν η ένεση γίνεται στην περιοχή της κοιλιάς, συγκριτικά με την περιοχή των γλουτών και της πρόσθιας επιφάνειας των μηρών και των βραχιόνων (Εικόνα 2). Γι’ αυτό και μπορεί να είναι προτιμότερο η πρωινή ένεση να γίνεται στην περιοχή της κοιλιάς ώστε να υπάρχει καλύτερη ρύθμιση στην μεταγευματική αύξηση του σακχάρου αίματος. Επίσης, σε ασθενείς με νυχτερινές υπογλυκαιμίες μπορεί να είναι προτιμότερο η βραδινή ένεση να γίνεται στην περιοχή των γλουτών ή των μηρών. Ωστόσο, αυτό δεν ισχύει για τα ανάλογα της ανθρώπινης ινσουλίνης, όπου ο ρυθμός απορρόφησης έχει δειχθεί παρόμοιος στις διάφορες ανατομικές περιοχές.
Η συστηματική κυκλική εναλλαγή της θέσης που γίνεται η υποδόρια ένεση σε μία ανατομική περιοχή είναι πολύ σημαντική γιατί έτσι εξασφαλίζεται η αποφυγή δερματικών αντιδράσεων στα σημεία των ενέσεων, που χαρακτηρίζουν το φαινόμενο της λιποδυστροφίας. Οι δερματικές αντιδράσεις αυτές κυρίως οφείλονται σε τοπική αύξηση του υποδόριου λίπους (λιποϋπερτροφία) οπότε σχηματίζονται μικρές διογκώσεις που γίνονται αντιληπτές με την ψηλάφηση, αλλά μπορεί να είναι και ορατές, ενώ σπάνια οφείλονται σε τοπική ατροφία του λιπώδους ιστού (λιποατροφία), οπότε σχηματίζονται μικρές εμβαθύνσεις στην επιφάνεια του δέρματος. Εφ’ όσον γίνει η ένεση της ινσουλίνης στις ανώμαλες αυτές δερματικές περιοχές δεν μπορεί να γίνει ομαλή απορρόφηση με αποτέλεσμα η δράση της ινσουλίνης να είναι απρόβλεπτη και με επακόλουθο άλλοτε την υπεργλυκαιμία και άλλοτε την αυξημένη πιθανότητα υπογλυκαιμίας. Για την πρόληψη λοιπόν των δερματικών αντιδράσεων συστήνεται η υποδόρια ένεση της ινσουλίνης να γίνεται με απόσταση τουλάχιστον ενός εκατοστού μεταξύ δύο γειτονικών σημείων ένεσης και την επάνοδο στο ίδιο σημείο ένεσης σε μεσοδιάστημα το λιγότερο μίας εβδομάδας.
• Υπάρχουν διάφοροι πίνακες που προτείνουν πολύ παραστατικά τρόπους για την εφαρμογή της συστηματικής κυκλικής εναλλαγής της θέσης ένεσης (Εικόνα 3).
Επιπλέον, θα πρέπει ο ασθενής να ελέγχει τακτικά τις περιοχές των ενέσεων για να βεβαιώνεται ότι το δέρμα είναι σε καλή κατάσταση, καθώς και να γίνεται έλεγχος με επισκόπηση και ψηλάφηση των περιοχών που γίνονται οι ενέσεις κατά την προγραμματισμένη εξέταση του ασθενούς.
• Η τήρηση της σωστής τεχνικής για την υποδόρια ένεση της ινσουλίνης και η χρήση του κατάλληλου μήκους βελονών ουσιαστικά αποκλείει το ενδεχόμενο της κατά λάθος ενδομυϊκής ένεσης, που συνεπάγεται ταχύτερη απορρόφηση της ινσουλίνης, με επακόλουθο διακυμάνσεις του σακχάρου αίματος και αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας (Εικόνα 4).
• Οι μεταβολές της ροής του αίματος στην περιοχή που γίνεται η υποδόρια ένεση της ινσουλίνης επηρεάζουν την απορρόφηση της (Εικόνα 4). Η άσκηση, το μπάνιο με πολύ ζεστό νερό, ή η χρήση σάουνας και το μασάζ, αυξάνουν την ροή του αίματος, οπότε για μεν την άσκηση θα πρέπει να αποφεύγεται η ένεση στην ανατομική περιοχή που συμμετέχει στην άσκηση, πχ. όχι στους μηρούς αν ο ασθενής πρόκειται να τρέξει, ή όχι στον βραχίονα αν πρόκειται να παίξει τένις, για δε τα υπόλοιπα καλό είναι να γίνονται σε χρονική απόσταση από την ένεση της ινσουλίνης.
Επομένως, όταν διαπιστώνονται σημαντικές μεταβολές του σακχάρου αίματος στις τακτικές μετρήσεις, καθώς και ανεξήγητες υπογλυκαιμίες, θα πρέπει πάντα να εξετάζεται το ενδεχόμενο μεταβολών στην απορρόφηση της ινσουλίνης που σχετίζονται με τις πρακτικές που εφαρμόζει ο ασθενής με διαβήτη, πριν προχωρήσει ο γιατρός σε τροποποίηση δοσολογίας ή ακόμη και σε αλλαγή του σχήματος ινσουλινοθεραπείας. Μία επανεξέταση βήμα – βήμα της όλης τεχνικής στην ένεση της ινσουλίνης είναι πάντα χρήσιμη, καθώς μπορεί να αποκαλύψει ελλιπή εκπαίδευση ή παραλείψεις.
Τεύχος 49 σελίδα 22 Πατήστε εδώ
