ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ∆ΥΣΛΙΠΙ∆ΑΙΜΙΑΣ
Οι ασθενείς με σακχαρώδη τύπου 2 (Σ∆2) παρουσιάζουν αρκετά συχνά δυσλιπιδαιμία, η οποία χαρακτηρίζεται τόσο από ποσοτικές, όσο και ποιοτικές διαταραχές των λιπιδίων. Χαρακτηριστικά της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας είναι τα αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο πλάσμα (> 150 mg/ dl, συνήθως >200 mg/dl), τα χαμηλά επίπεδα «καλής χοληστερόλης» (high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C) (<40 mg/dl για άνδρες και <50 mg/dl για γυναίκες) και ο αυξημένος αριθμός μικρών – πυκνών σωματιδίων «κακής χοληστερόλης» (small-dense low-density lipoprotein cholesterol, SD-LDL-C). Τα επίπεδα της LDL-C στο πλάσμα μπορεί να είναι αυξημένα (λιγότερο ή περισσότερο) ή ακόμα και φυσιολογικά. Τα σωματίδια SD-LDL-C όμως σχετίζονται περισσότερο με την αθηρογένεση συγκριτικά με τα μεγαλύτερου μεγέθους LDL σωματίδια. Ένα άλλο χαρακτηριστικό της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας αποτελεί η μεταγευματική υπερτριγλυκεριδαιμία, δηλαδή η υπερβολική αύξηση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα μετά από λιπαρό γεύμα σε σχέση με μη διαβητικά άτομα.
ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ∆ΥΣΛΙΠΙ∆ΑΙΜΙΑΣ
Οι διαταραχές αυτές των λιπιδίων στο Σ∆2 έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αθηροσκλήρωσης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων (όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και περιφερική αρτηριακή νόσο), αλλά και καρδιαγγειακής θνητότητας. Η διαβητική δυσλιπιδαιμία έχει επίσης συσχετιστεί με την εμφάνιση μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών (όπως νεφροπάθειας και αμφιβληστροειδοπάθειας), αλλά και παχυσαρκίας, μεταβολικού συνδρόμου και μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος. Τόσο οι ελληνικές, όσο και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, χαρακτηρίζουν τους ασθενείς με Σ∆2 ως ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, ειδικά σε παρουσία ενός ακόμη καρδιαγγειακού παράγοντα κινδύνου (όπως δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, κάπνισμα ή πρωτεϊνουρία). Για το λόγο αυτό, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την παρακολούθηση των επιπέδων των λιπιδίων σε ασθενείς με Σ∆2, με στόχο την έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ∆ΥΣΛΙΠΙ∆ΑΙΜΙΑΣ
Πρωταρχικό θεραπευτικό στόχο αποτελεί η ελάττωση των επιπέδων της LDL-C του πλάσματος σε < 70 mg/dl, ενώ δευτερεύον στόχος είναι η μείωση της non-HDL-C («μη καλής χοληστερόλης») σε < 100 mg/dl. Η non-HDL-C υπολογίζεται από τον τύπο: ολική χοληστερόλη – «καλή χοληστερόλη», και αντιπροσωπεύει το σύνολο των αθηρογόνων λιποπρωτεϊνών, συμπεριλαμβανομένων της LDL-C και των τριγλυκεριδίων. Αξίζει να αναφερθεί ότι οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν την nonHDL-C πιο ειδικό δείκτη καρδιαγγειακού κινδύνου, συγκριτικά με την LDL-C, για τους ασθενείς με διαβητική δυσλιπιδαιμία, τονίζοντας έμμεσα την σημασία της μείωσης των επιπέδων των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα. Βέβαια, όταν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα είναι > 500 mg/dl, απαιτείται άμεση υγιεινοδιαιτητική και φαρμακευτική παρέμβαση για την δραστική μείωση τους, λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης οξείας παγκρεατίτιδας, που δυνητικά μπορεί να αποβεί και θανατηφόρος. Κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας διαδραματίζει η υγιεινή διατροφή, αλλά και η άσκηση. Απαιτείται εφαρμογή υπολιπιδαιμικής δίαιτας, πτωχής σε κεκορεσμένα (trans) λιπαρά οξέα και ζωικά λίπη, και πλούσιας σε φρούτα, λαχανικά και φυτικές ίνες, με στόχο την απώλεια βάρους (>80% των ασθενών με Σ∆2 είναι υπέρβαροι – παχύσαρκοι) και τη διατήρηση φυσιολογικού βάρους σώματος. Αναφορικά με τη φυσική δραστηριότητα, συνιστάται αερόβια άσκηση (για παράδειγμα, περπάτημα, τρέξιμο, ποδηλασία, κολύμβηση και άλλα αθλήματα), διάρκειας 30 – 60 λεπτών/ημέρα, τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. Η διακοπή του καπνίσματος είναι επίσης υψίστης σημασίας για την ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών. Όσον αφορά την φαρμακευτική θεραπεία της διαβητικής δυσλιπιδαιμίας, οι στατίνες αποτελούν το φάρμακο πρώτης εκλογής, με στόχο την επίτευξη επιπέδων LDL-C στο πλάσμα < 70 mg/dl.
Η επιλογή του τύπου και της κατάλληλης δόσης της στατίνης εξατομικεύονται με βάση το ποσοστό ελάττωσης της LDL-C που πρέπει να επιτευχθεί και τη νεφρική λειτουργία του κάθε ασθενή, καθώς η δραστικότητα και νεφρική απέκκριση των στατινών διαφέρουν. Για παράδειγμα, η ατορβαστατίνη και η πιταβαστατίνη απεκκρίνονται ελάχιστα από τους νεφρούς και επομένως μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια χωρίς μεταβολή της δόσης τους.
Με βάση τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες, οι στατίνες επιτρέπεται να χορηγούνται σε ασθενείς με επίπεδα ηπατικών ενζύμων (τρανσαμινασών) χαμηλότερα από το τριπλάσιο των φυσιολογικών τιμών και κρεατινοφωσφοκινάσης μικρότερα από το πενταπλάσιο των φυσιολογικών τιμών. Πολύ σπάνια, ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες μπορεί να παρουσιάσουν αύξηση των επιπέδων των τρανσαμινασών, ή της κρεατινοφωσφοκινάσης, μεγαλύτερη των ανωτέρω ορίων, οπότε διακόπτεται προσωρινά η χορήγηση των στατινών, διερευνάται και αντιμετωπίζεται (αν διαπιστωθεί) η υποκείμενη αιτία των μεταβολικών αυτών διαταραχών. Μετά την διόρθωση της παθολογικής διαταραχής, χορηγείται άλλη στατίνη σε μικρότερη δόση, με προοδευτική αύξησή της, εάν χρειάζεται. Σε περιπτώσεις δυσανεξίας σε 2 ή 3 στατίνες, εφαρμόζονται άλλες θεραπευτικές επιλογές για την μείωση της LDL-C, όπως η εντατικοποίηση των υγιεινοδιαιτητικών μέτρων, η χορήγηση εζετιμίμπης ή αναστολέων της πρωτεΐνης “proprotein convertase subtilisin/kexin type 9” (PCSK9). Η εζετιμίμπη ή/και οι PCSK9 αναστολείς μπορούν και να συγχορηγηθούν με στατίνη, όταν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της LDL-C με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατινών. Αξίζει να σημειωθεί ότι η χρήση στατινών, εζετιμίμπης ή/και PCSK9 αναστολέων έχει συσχετισθεί όχι μόνο με ελάττωση των επιπέδων της LDL-C, αλλά και με βελτίωση της non-HDL-C και μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών. Οι στατίνες μπορεί να χορηγηθούν σε ηλικιωμένους ασθενείς (ακόμα και >75 ετών), λαμβάνοντας πάντα υπόψη τη νεφρική λειτουργία, την συνύπαρξη άλλων παθήσεων και την πιθανότητα για τυχόν αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα. Η φαινοφιμπράτη αποτελεί φάρμακο εκλογής όταν τα επίπεδα τριγλυκεριδίων στο πλάσμα παραμένουν > 500 mg/dl παρά την αποτελεσματική ρύθμιση του Σ∆2 και την εφαρμογή αυστηρής άλιπης δίαιτας.
Επιπρόσθετα, η θεραπεία με φαινοφιμπράτη έχει συσχετισθεί με μείωση της πιθανότητας εμφάνισης και αναστολή της εξέλιξης διαβητικών μικροαγγειακών επιπλοκών (νεφροπάθειας, αμφιβληστροειδοπάθειας), ελάττωση της επίπτωσης των μη τραυματικών ακρωτηριασμών των κάτω άκρων, αλλά και του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με Σ∆2 και διαβητική δυσλιπιδαιμία (άνδρες με τριγλυκερίδια ≥ 204 mg/dl και HDL-C ≤ 34 mg/dl). Αξίζει να σημειωθεί ότι η φαινοφιμπράτη μπορεί να μειώσει και τον αριθμό των μικρών – πυκνών LDL σωματιδίων, ελαττώνοντας και με αυτόν τον μηχανισμό τον καρδιαγγειακό κίνδυνο των ασθενών. Ο συνδυασμός στατινών με φαινοφιμπράτη μπορεί σπάνια να προδιαθέσει στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. Τα ω-3 λιπαρά οξέα αποτελούν μια εναλλακτική, ασφαλή θεραπευτική επιλογή για την μείωση των επιπέδων των τριγλυκεριδίων στο πλάσμα, ακόμα και σε ασθενείς με οποιοδήποτε στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου. Συνιστάται η χορήγηση υψηλής καθαρότητας και συγκέντρωσης σκευασμάτων ω-3 λιπαρών οξέων, οπότε χρειάζεται προσοχή στην επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος. Συμπερασματικά, σε ασθενείς με Σ∆2 πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδα των λιπιδίων στο πλάσμα και να θεραπεύονται έγκαιρα και αποτελεσματικά οι ποσοτικές και ποιοτικές διαταραχές τους, με στόχο την ελαχιστοποίηση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Τεύχος 54 σελίδα 17 Πατήστε εδώ
