Η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 αποτελούν το αδιαμφισβήτητο «δίδυμο», αφού είναι νοσήματα που συνήθως συνυπάρχουν και μοιράζονται κοινά αίτια, παρόμοιες επιπλοκές και αυξημένη επίπτωση διεθνώς με επιδημικές διαστάσεις. Μελέτες κατά τη διάρκεια των ετών 2002-2003, υποστηρίζουν ότι το 22-34% των εγκύων γυναικών ήταν υπέρβαρες ή παχύσαρκες με σημαντική αύξηση του ποσοστού κατά 69% συγκριτικά με το 1993.
Οι διαταραχές της αναπαραγωγής αποτελούν μια σημαντική επιπλοκή και στα δύο νοσήματα. Οι παχύσαρκες και/ή διαβητικές γυναίκες εμφανίζουν υπογονιμότητα που συνδέεται με διαταραχή της ωορρηξίας και πιθανά κακή ποιότητα ωαρίων, ή κακό «αφιλόξενο» ενδομήτριο και επιπλοκές στην κύηση που αφορούν τη μητέρα και το έμβρυο. Εκτιμάται ότι το μέσο κόστος για κάθε γέννηση αυξάνεται με τη βαρύτητα της παχυσαρκίας, ξεκινώντας από 16.497 δολάρια για γυναίκες με ΒΜΙ 19-25, 18.575 δολ. για ΒΜΙ 25-30, 18.805
δολ. για ΒΜΙ 30-35 και 20.282 δολ.
για ΒΜΙ
>35Kg/m2.
Παχυσαρκία και εφηβεία
Το 17% του παχύσαρκου πληθυσμού αποτελείται από παιδιά και εφήβους, μαρτυρία με οδυνηρές προεκτάσεις, αφού η παιδική και εφηβική παχυσαρκία προοιωνίζει την παχυσαρκία και την ανάπτυξη σακχαρώδη διαβήτη στην ενήλικο ζωή. Η αυξημένη επίπτωση της παχυσαρκίας στα κορίτσια φαίνεται ότι συμβαδίζει με τη μετακίνηση προς τα πίσω της ηλικίας έναρξης της εφηβείας. Πραγματικά, το 80% των παχύσαρκων κοριτσιών εμφανίζουν πρώιμη εφηβεία και δη αύξηση του στήθους πριν την ηλικία των εννέα ετών και έμμηνο ρύση πριν την ηλικία των 12 ετών. Δεδομένου ότι τα επίπεδα της λεπτίνης που παράγεται από τον λιπώδη ιστό, καθορίζουν τη χρονική στιγμή έναρξης της εφηβείας, είναι φανερό ότι η περίσσεια λιπώδους ιστού στα παχύσαρκα κορίτσια παράγει νωρίτερα μεγαλύτερα ποσά λεπτίνης που σηματοδοτούν την πρώιμη έναρξη της εφηβείας.
Η πρώιμη εφηβεία συνεπάγεται χαμηλότερο τελικό ανάστημα, ανάπτυξη κατάθλιψης στην εφηβεία, διαταραχή της γονιμότητας και αυξημένη επίπτωση καρκίνου του μαστού στην ενήλικο ζωή. Οι παχύσαρκες έφηβες εμφανίζουν διαταραχές του καταμήνιου κύκλου που συνδέονται με διαταραχή της ωορρηξίας και ανωοθυλακιορρηκτικούς κύκλους.
Παχυσαρκία και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών αποτελεί την πιο συχνή διαταραχή της ωοθηκικής λειτουργίας στην αναπαραγωγική ηλικία (4-7%) και απαντάται συχνότερα (10πλάσιος κίνδυνος) στις παχύσαρκες και/ή διαβητικές έφηβες ή γυναίκες. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από διαταραχές της εμμήνου ρύσης, ακμή, υπετρίχωση, αυξημένα ανδρογόνα και χαρακτηριστικό υπερηχογράφημα. Εκτιμάται ότι το 20-69% των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι παχύσαρκες (ΒΜΙ>30Kg/m2) και το 45% εμφανίζουν διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη ή σακχαρώδη διαβήτη, με βαρύτερο τόσο κλινικό όσο και εργαστηριακό προφίλ.
Η υπογονιμότητα αποτελεί σημαντικό πρόβλημα σε αυτές τις γυναίκες και δοκιμάζεται η πρόκληση ωορρηξίας ή η εξωσωματική γονιμοποίηση. Επιπλέον, οι γυναίκες αυτές εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο αποβολών και επιπλοκών στην κύηση τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.
Παχυσαρκία-σακχαρώδης διαβήτης και υπογονιμότητα
Η υπογονιμότητα αποτελεί σημαντικό πρόβλημα στις παχύσαρκες και/ή διαβητικές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και οφείλεται στη διαταραχή της ωορρηξίας. Υπολογίζεται ότι το 30-47% των παχύσαρκων γυναικών παρουσιάζουν διαταραχές της εμμήνου ρύσης και τριπλάσιο κίνδυνο ανωοθυλακιορρηκτικών κύκλων συγκριτικά με τις λεπτόσωμες γυναίκες. Συχνά οι γυναίκες αυτές καταφεύγουν στη λύση της εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Ωστόσο, όπως και στη «φυσική» γονιμοποίηση μετά από πρόκληση ωορρηξίας, απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις φαρμάκων για την προετοιμασία, για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα με συνοδές ανεπιθύμητες ενέργειες (σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών) και χαμηλό ποσοστό επιτυχίας. Ωστόσο, αρκετές γυναίκες έχουν φυσιολογική ωορρηξία, αλλά αδυνατούν να γονιμοποιήσουν. Σε αυτές τις περιπτώσεις φαίνεται ότι ευθύνονται η «κακή ποιότητα» ωαρίων, η καθυστέρηση της εμφύτευσης των ωαρίων στο ενδομήτριο και η «κακή ποιότητα» του ενδομητρίου, το οποίο θεωρείται «αφιλόξενο» στην υποδοχή του γονιμοποιημένου ωαρίου. Ένας σημαντικός παράγοντας στην υπογονιμότητα των γυναικών είναι η ύπαρξη παχύσαρκου και/ή διαβητικού συντρόφου, ο οποίος εκτός των διαταραχών της στύσης, εμφανίζει διαταραχές του σπέρματος (μειωμένη ποσότητα, κακή μορφολογία, μειωμένη κινητικότητα και κατακερματισμό των σπερματοζωαρίων) και μειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης.
Παχυσαρκία-σακχαρώδης διαβήτης και επιπλοκές στην κύηση
Οι παχύσαρκες και/ή διαβητικές γυναίκες εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο αυτόματων αποβολών και μάλιστα καθ’ έξιν αποβολών νωρίς στην κύηση.
Επίσης, παρουσιάζουν αρκετές επιπλοκές στην κύηση όπως υπέρταση, διαβήτης κύησης (αν δεν προυπάρχει διαβήτης), εκλαμψία, λοιμώξεις, θρομβώσεις και διαταραχές της ψυχικής σφαίρας. Ο τοκετός στις γυναίκες αυτές εμφανίζει επίσης προβλήματα (δυστοκία, αιμορραγία μετά τον τοκετό, πρόωρος τοκετός, θάνατος εμβρύου) και αρκετές φορές επιλέγεται ή επιβάλλεται η καισαρική τομή. Πρόκειται, λοιπόν, για «κύηση υψηλού κινδύνου», με οικονομικό κόστος που βαίνει παράλληλα με τη βαρύτητα της παχυσαρκίας.
Παχυσαρκία-σακχαρώδης διαβήτης και επιπλοκές στο έμβρυο
Οι παχύσαρκες και/ή διαβητικές μητέρες εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο θνητότητας των εμβρύων, ο οποίος είναι τριπλάσιος στις υπέρβαρες και τετραπλάσιος στις παχύσαρκες γυναίκες, καθώς και των νεογνών και βρεφών. Τα έμβρυα αυτών των μητέρων παρουσιάζουν συχνότερα συγγενείς ανωμαλίες ενός ή περισσότερων οργάνων.
Χαρακτηριστικά αναφέρονται η μακροσωμία, ο λαγώχειλος, το λυκόστομα, η ατρησία του ορθού, η υδροκεφαλία και οι διαταραχές της διάπλασης του νευρικού, καρδιακού και ουροποιητικού συστήματος. Υπολογίζεται ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου αυξάνεται κατά 7% για κάθε μονάδα αύξησης του ΒΜΙ. Επιπρόσθετα, τα παιδιά αυτών των μητέρων παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση παχυσαρκίας στην ηλικία του πρώτου έτους ή στην ενήλικο ζωή. Συχνά, λόγω των επιπλοκών της μητέρας ή του εμβρύου, η κύηση τερματίζεται νωρίτερα της αναμενόμενης ημερομηνίας τοκετού και γεννιούνται πρόωρα νεογνά που εμφανίζουν αυξημένη νοσηρότητα ή θνητότητα και χρήζουν παρακολούθησης σε μονάδες εντατικής φροντίδας. Ένα τεράστιο πρόβλημα στην παχύσαρκη και/ή διαβητική μητέρα είναι η δυσκολία ελέγχου της ακεραιότητας της ανάπτυξης του εμβρύου με τους υπερήχους, λόγω της περιορισμένης διεισδυτικότητας αυτών μέσω του αυξημένου κοιλιακού λίπους.
Μηχανισμοί ανάπτυξης υπογονιμότητας στην παχυσαρκία και τον σακχαρώδη διαβήτη
Πολλοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για την ερμηνεία της υπογονιμότητας στην παχυσαρκία και/ή τον σακχαρώδη διαβήτη. Η βασική διαταραχή είναι η καταστροφή της ισορροπίας οιστρογόνων-ανδρογόνων. Αυτή καθοδηγείται από την αυξημένη έκκριση και μειωμένη δράση της ινσουλίνης, που προκαλεί αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων, την αυξημένη περιφερική μετατροπή των ανδρογόνων σε οιστρογόνα στον λιπώδη ιστό, τη διαταραχή της έκκρισης των γοναδοτροφινών από την υπόφυση και την αυξημένη έκκριση κυτταροκινών από τον λιπώδη ιστό, που σε συνδυασμό δημιουργούν δυσμενές περιβάλλον για την ανάπτυξη και περαιτέρω εξέλιξη των ωαρίων.
Παχυσαρκία-σακχαρώδης διαβήτης-αντισύλληψη
Η αντισύλληψη θεωρείται ιδιαίτερα σημαντική στις παχύσαρκες και/ή διαβητικές γυναίκες ως μέθοδος «καθυστέρησης» της κύησης, μέχρι να επιτευχθεί η μείωση του σωματικού βάρους και/ή η καλή γλυκαιμική ρύθμιση που θεωρούνται σημαντικά βήματα για την επίτευξη και την ομαλή έκβαση της κύησης. Επίσης, η αντισύλληψη αποτελεί συχνά τη μόνη λύση στη διόρθωση των διαταραχών της εμμήνου ρύσης και της υπερανδρογοναιμίας, ιδιαίτερα σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, καθώς και τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου ενδομητρίου και μαστών.
Ωστόσο, φαίνεται ότι ότι οι παχύσαρκες και/ή διαβητικές γυναίκες αποφεύγουν τη λήψη αντισύλληψης είτε λόγω άγνοιας των συνεπειών της παχυσαρκίας και/ή του σακχαρώδη διαβήτη τόσο στη μέλλουσα μητέρα όσο και το έμβρυο είτε λόγω φόβου περί ανεπιθύμητων ενεργειών. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα καινούργια αντισυλληπτικά με τη μικρότερη δόση οιστρογόνου και την ύπαρξη φυσικού προγεσταγόνου είναι γενικά ασφαλή και μπορούν να χορηγούνται. Ωστόσο, πρέπει να γνωστοποιείται ότι λόγω παραμονής τους στην αυξημένη λιπώδη μάζα, συχνά τα επίπεδά τους στο αίμα είναι μικρότερα ή καθυστερούν να αυξηθούν, με αποτέλεσμα το μεγαλύτερο ποσοστό αποτυχίας. Συνεπώς, οι παχύσαρκες γυναίκες θα πρέπει να προσέχουν τις 7-10 πρώτες ημέρες και να μειώνουν το «ελεύθερο» διάστημα από επτά σε τέσσερις ημέρες. Τα αντισυλληπτικά δικαιολογούν μια μικρή μόνο αύξηση του σωματικού βάρους που υπολογίζεται σε 1,8 kg μετά από 10 κύκλους και ενέχουν τον κίνδυνο της θρόμβωσης.
Το ενδομήτριο σπείραμα θεωρείται ασφαλής μέθοδος, ενώ η διαδερμική χορήγηση προγεστερόνης αυξάνει τον κίνδυνο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα σε γυναίκες με ιστορικό διαβήτη κύησης. Με ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να χορηγούνται στις γυναίκες που έχουν συνοδό υπερτριγλυκεριδαιμία ή υπέρταση, ενώ αντενδείκνυνται σε διαβητικές γυναίκες με μικρο- ή μακροαγγειοπάθεια. Πάντα θα πρέπει να συζητιούνται οι πιθανές επιπλοκές και να παρακολουθούνται στενά.
Παχυσαρκία-σακχαρώδης διαβήτης εμβρυικός προγραμματισμός
Η παχυσαρκία και ο σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας φαίνεται ότι εκτός από τις «βραχυπρόθεσμες» (συγγενείς ανωμαλίες του εμβρύου, επιπλοκές στην κύηση και τον τοκετό) έχει και «μακροπρόθεσμες» συνέπειες. Έχει παρατηρηθεί ότι τα παιδιά των παχύσαρκων και/ή διαβητικών μητέρων εμφανίζουν πολλαπλά νοσήματα στην ενήλικο ζωή, όπως σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο, καρδιαγγειακή νόσο και διαταραχή της προσωπικότητας.
Έτσι, διαμορφώθηκε η θεωρία του «εμβρυικού προγραμματισμού», η οποία θέτει την αρχή των νοσημάτων στην ενδομήτριο ζωή και υποστηρίζει ότι η παχυσαρκία και/ή ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελούν τους βασικούς πρωταγωνιστές αυτού του προγραμματισμού.
Συστάσεις
Για την αντιμετώπιση των διαταραχών της αναπαραγωγής στην παχύσαρκη και/ή διαβητική γυναίκα, ο πρώτος στόχος είναι η απώλεια βάρους και η επίτευξη καλής γλυκαιμικής ρύθμισης. Η απώλεια βάρους φαίνεται ότι ομαλοποιεί τον καταμήνιο κύκλο, αποκαθιστά τη διαταραχή της ωορρρηξίας, μειώνει τον κίνδυνο αποβολών και βελτιώνει σημαντικά την έκβαση κάθε προσπάθειας γονιμοποίησης (αυτόματης ή τεχνητής). Μεγαλύτερη σημασία έχει η μειωμένη λήψη θερμίδων και όχι ο τύπος της δίαιτας όσον αφορά τη σύνθεση σε πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και λίπος. Ενθαρρύνεται η λήψη σύνθετων υδατανθράκων, φυτικών ινών και βιταμινών και η λήψη φυλλικού οξέως.
Ως καλύτερη δίαιτα θεωρείται πλέον αυτή που μπορεί να την εφαρμόσει πιστά μια γυναίκα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Όσον αφορά την κύηση, αν και δεν έχει θεσπισθεί επίσημα κάποιο επιτρεπόμενο όριο ΒΜΙ, θα πρέπει να αποθαρρύνεται σε γυναίκες με ΒΜΙ>35 kg/m2. Η ενθάρρυνση σωματικής άσκησης (μέτρια ή έντονη σωματική άσκηση, 30 λεπτά, τρεις φορές την εβδομάδα) βοηθά σημαντικά τόσο στην απώλεια βάρους όσο και τη μακροχρόνια σταθεροποίησή του. Οι διαβητικές γυναίκες θα πρέπει να στοχεύουν στην καλή γλυκαιμική ρύθμιση τόσο πριν όσο και κατά την κύηση, με σχεδόν φυσιολογικές τιμές σακχάρου χωρίς υπογλυκαιμίες, που μεταφράζεται σε HbA1C<7%, προγευματικά σάκχαρα μεταξύ 4,4-6,1 mmol/L και μεταγευματικά σάκχαρα (δύο ώρες μετά το γεύμα) <8,6 mmol/L. Η κύηση αντενδείκνυται σε κακή ρύθμιση (HbA1C > 10%) ή όταν η κρεατινίνη ορού > 0,2 mmol/L και πάντα προηγείται και λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η ύπαρξη διαβητικής μικρο- και μακροαγγειοπάθειας.
Η χορήγηση αντιδιαβητικών φαρμάκων και ινσουλίνης παράλληλα με τη βελτίωση της υπερινσουλιναιμίας και της αντίστασης στην ινσουλίνη βοηθούν την επίτευξη ωορρηξίας. Η βαριατρική χειρουργική κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και των συνοδών συνεπειών της και εκτός της απώλειας βάρους βελτιώνει τις διαταραχές της αναπαραγωγής, αλλά η κύηση θα πρέπει να προγραμματίζεται ένα χρόνο τουλάχιστον μετά το χειρουργείο. Στις παχύσαρκες γυναίκες με υπογονιμότητα δοκιμάζεται η πρόκληση ωορρηξίας με κιτρική κλομιφαίνη. Προβληματική είναι η προετοιμασία για εξωσωματική γονιμοποίηση αφού, λόγω του αυξημένου βάρους, απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις των φαρμάκων για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με ανεπιθύμητες ενέργειες (σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών). Θα πρέπει να υπάρχει αυξημένη ευαισθητοποίηση στη διάγνωση των πολυκυστικών ωοθηκών.
Βάσει των ανωτέρω, θεωρείται επιβεβλημένη η αντισύλληψη και ο σωστός προγραμματισμός της κύησης, όταν εξασφαλισθούν οι συνθήκες για την ομαλή έκβαση τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.
Τεύχος 27 σελίδα 36 Πατήστε εδώ
