T ο α-λιποϊκό οξύ (ALA) γνωστό και ως θειοκτικό οξύ (TA) και 1,2 διθειολανο-3-πεντανοϊκό οξύ αποτελεί φυσικώς παρούσα ουσία απαραίτητη για την δραστηριότητα ορισμένων ενζυμικών συστημάτων που εμπλέκονται στον οξειδωτικό μεταβολισμό. Ανακαλύφθηκε το 1937 από τον Snell, αλλά απομονώθηκε το 1951 από τον Reed. Η πρώτη χρήση στην κλινική πράξη περιγράφεται το 1959 από ιατρούς στην Γερμανία για την θεραπεία της οξείας δηλητηρίασης από το γένος μανιταριών amanita phalloides και αργότερα από τους ίδιους για την θεραπεία συμπτωμάτων του νευροπαθητικού άλγους. Σήμερα πιστεύεται ότι το ALA και η αναχθείσα του μορφή [διυδρολιποϊκό οξύ (DHLA)] επηρεάζουν αρκετές βιοχημικές λειτουργίες ως ακολούθως:
1 ∆ρουν ως αντιοξειδωτικοί παράγοντες ή ως χηλικές ενώσεις,
2 Ανάγουν τις οξειδωμένες μορφές άλλων αντιοξειδωτικών παραγόντων, όπως οι βιταμίνες C και Ε και η γλουταθειόνη (GSH) ,
3 Τροποποιούν την μεταγωγή μηνυμάτων ορισμένων οδών, όπως της ινσουλίνης και του πυρηνικού παράγοντα kappa B (NFkB),
4 Βελτιώνουν την ενδοθηλιακή δυσλειτουργία,
5 Μειώνουν το οξειδωτικό στρες μετά από σωματική άσκηση,
6 Επηρεάζουν ανασταλτικά την ανάπτυξη και την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης.
Η πλειοτροπική δράση του ALA ενισχύει την δυνητική χρήση του ως θεραπευτικού παράγοντα σε διάφορες χρόνιες παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και οι επιπλοκές του, η υπέρταση, η νόσος Altzheimer, η νοητική υστέρηση και διάφοροι τύποι καρκίνου.
ΣΥΝΘΕΣΗ – ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ – ΒΙΟ∆ΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑ
Το α-λιποϊκό οξύ ανευρίσκεται στην διατροφική αλυσίδα και κυρίως στα λαχανικά (σπανάκι, μπρόκολο, ντομάτα), στο κρέας (κυρίως εντόσθια) και σε αρκετά συμπληρώματα διατροφής.
Μπορεί να συντεθεί μέσω ενζυμικών αντιδράσεων στα μιτοχόνδρια φυτών και ζώων από το οκτανοϊκό οξύ και την κυστεΐνη (ως δότης θείου). Τα κύτταρα των θηλαστικών μπορούν να συνθέσουν στα μιτοχόνδρια ALA μέσω της δράσης της συνθετάσης του λιποϊκού (LASY). Το α-λιποϊκό οξύ υπάρχει στις δύο εναντιομερικές (οπτικά ισομερή) μορφές, R και S, όπου το R ισομερές αποτελεί σημαντικό συμπαράγοντα στα μιτοχονδριακά ένζυμα που εμπλέκονται στον οξειδωτικό μεταβολισμό όπως στην πυρουβική δεϋδρογονάση (PDH), στην διακλαδισμένη άλυσο α-κετοοξεική δεϋδογονάση (KDH) και την α-κετογλουταρική δεϋδογονάση (KGDH). Η απορρόφηση και η βιοδιαθεσιμότητα του α-λιποϊκού οξέος έχουν κυρίως μελετηθεί κατά την χρήση συμπληρωμάτων διατροφής όπου το ALA υπάρχει ως μείγμα αμφοτέρων των ισομερών. Γενικά, η απόλυτη βιοδιαθεσιμότητα αμφοτέρων των ισομερών δεν είναι μεγαλύτερη του 40% και μειώνεται με την λήψη τροφής.
Συνεπώς, το ALA πρέπει να λαμβάνεται τουλάχιστον 30 λεπτά πριν τα γεύματα. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι το R ισομερές παρουσιάζει μεγαλύτερη βιοδραστικότητα σε αρκετές μεταβολικές οδούς σε σχέση με το S ισομερές. Μετά την λήψη από το στόμα, το ALA, απορροφάται από την γαστρεντερική οδό και μεταφέρεται σε διάφορα όργανα όπως ο εγκέφαλος, δεδομένης της δυνατότητας του μορίου να διαπερνά το αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης (διατροφή ή συμπληρώματα), το ALA ανάγεται σε διυδρολιποϊκό οξύ (DHLA) και μεταβολίζεται στο ήπαρ. Οι μεταβολίτες, όπως το δισλιποϊκό και τετραλιποϊκό οξύ, απεκκρίνονται από τους νεφρούς.
Με την ενδοκυττάρια μεταφορά του ALA έχουν συσχετισθεί διάφορα συστήματα όπως o Na+ εξαρτώμενος μεταφορέας που αποτελείται από μία διαμεμβρανική πρωτεΐνη που μεταγράφεται από το SLC5A6 γονίδιο.
ΑΝΤΙΟΞΕΙ∆ΩΤΙΚΕΣ Ι∆ΙΟΤΗΤΕΣ
Το ALA και η αναχθείσα μορφή του (DHLA), θεωρούνται ισχυροί φυσικοί αντιοξειδωτικοί παράγοντες με ικανότητα σύνδεσης με αρκετά είδη ενεργών ενώσεων οξυγόνου. Πλεονεκτούν σε σχέση με άλλους αντιοξειδωτικούς παράγοντες, όπως βιταμίνη E και C, λόγω της υδρόφιλης και λιπόφιλης ιδιότητάς τους που τους επιτρέπει να δρουν τόσο στην μεμβράνη όσο και το κυτταρόπλασμα. Επιπροσθέτως, μπορούν να αναγεννήσουν άλλες αντιοξειδωτικές ουσίες όπως τη βιταμίνη C, τη βιταμίνη Ε και την αναλογία αναχθείσας προς οξειδωθείσα γλουταθειόνη (GSH/GSSG). Η γλουταθειόνη είναι ένα τριπεπτίδιο αποτελούμενο από τρία διαφορετικά αμινοξέα, το γλουταμινικό, την κυστεΐνη (που περιέχει το μοναδικό άτομο θείου σε όλη την ένωση) και την γλυκίνη.
Η βιοσύνθεση της γλουταθειόνης εξαρτάται από την επάρκεια υποστρώματος (κυστεΐνης) που ενισχύεται από το ALA / DHLA. Η γλουταθειόνη συνδέεται με τον κιρκάδιο ρυθμό και παρουσιάζει αρκετές δράσεις στις ενδοκυττάριες λειτουργίες όπως στην γήρανση, την οξειδωτική ομοιοστασία και την αποτοξίνωση από αρκετά προϊόντα του μεταβολισμού. Η οξειδωτική δράση των ALA / DHLA δεν είναι πλήρως κατανοητή. Συσχετίζεται με διάφορες άμεσες ή έμμεσες αντιδράσεις, όπως η οξείδωση του DHLA από την ουμπικινόνη (συνένζυμο Q10), στην διατήρηση του πυρηνικού μεταγραφικού παράγοντα NrF2 οποίος ρυθμίζει την παραγωγή των αντιοξειδωτικών πρωτεϊνών και προστατεύει το κύτταρο από το οξειδωτικό στρες.
∆ΡΑΣΗ ΩΣ ΧΗΛΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ
Το ALA / DHLA είναι και χηλικοί παράγοντες λόγω της ικανότητάς τους να εξουδετερώνουν δισθενή ιόντα μετάλλων συνδεόμενοι με αυτά (χηλική συμπλοκοποίηση), in vivo και in vitro, με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης.
Το ALA εξουδετερώνει κυρίως τα ιόντα Mn2+, Cu2+, Pb2+ και Zn2+ και το DHLA επιπροσθέτως τα ιόντα Hg2+ και Fe3+. Τόσο τα ιόντα σιδήρου όσο και τα ιόντα χαλκού έχουν αναγνωριστεί ως μεσολαβητές στην παραγωγή ενεργών ριζών οξυγόνου. Τονίζεται πως με την χηλική συμπλοκοποίηση των ALA / DHLA δεν παρατηρείται ανεπάρκεια των παραπάνω μετάλλων.
∆ΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΣΗΜΑΤΟ∆ΟΤΟΥΜΕΝΗ ΜΕΤΑΓΩ-
ΓΗ ΟΡΙΣΜΕΝΩΝ Ο∆ΩΝ
1 Οδός ινσουλίνης
Το α-λιποϊκό οξύ δρα στις μεταβολικές οδούς της ινσουλίνης, στην πρόσληψη γλυκόζης και στην σύνθεση γλυκογόνου με κάποιες διαφορές μεταξύ των δύο ισομερών. Μελέτες in vitro έχουν δείξει ότι το R-ισομερές αυξάνει την μετάθεση των γλυκομεταφορέων 1 (GLUT1) και 4 (GLUT4) προς την πλασματική πλευρά της κυτταρικής μεμβράνης λιποκυττάρων και μυϊκών κυττάρων.
Οι δράσεις αυτές σχετίζονται με αυξημένη δραστηριότητα των μορίων που μετέχουν στη σηματοδοτική οδό της ινσουλίνης, όπως ο υποδοχέας της ινσουλίνης (IR), το υπόστρωμα 1 του υποδοχέα της ινσουλίνης (IRS1), η κινάση της φωσφατιδυλινοσιτόλης 3 (PI3K) και η πρωτεϊνική κινάση Β (AKT). Οι παραπάνω δράσεις έχουν παρατηρηθεί σε επίμυες που παρουσιάζουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Υπάρχει διχογνωμία στο αν οι δράσεις αυτές του ALA είναι ινσουλινο-εξαρτώμενες ή όχι. Επιπροσθέτως, σε απομονωθέντες μύες επιμύων το ALA ανέστειλε την σύνθεση γλυκογόνου, μία δράση που μάλλον έχει οξειδωτικό χαρακτήρα. Όσον αφορά το S-ισομερές δεν παρουσίασε σημαντική επίδραση στον μεταβολισμό της γλυκόζης.
2 Πυρηνικός παράγοντας kappa B
Ο πυρηνικός παράγοντας kappa B (NFkB) είναι μεταγραφικός παράγοντας που διατηρείται σε ανενεργό μορφή στο κυτταρόπλασμα λόγω της σύνδεσης του με μία κινάση, ανασταλτική της δράσης του NFkB (IkB). Το οξειδωτικό stress που προκαλεί η υπεργλυκαιμία και άλλοι προφλεγμονώδεις παράγοντες, όπως παθογόνοι μικροοργανισμοί, ακτινοβολία κτλ, προάγουν την φωσφορυλίωση του IkB που οδηγεί σε αποδόμηση του, οπότε απελευθερώνεται ο NFkB, μετατίθεται στον πυρήνα και προάγει την μεταγραφή γονιδίων σχετιζόμενων με τη φλεγμονή, την δημιουργία αγγειακών συμφύσεων, και την μετανάστευση μονοκυττάρων. Το ALA αναστέλλει την δράση του NFkB πιθανότατα μέσω α) της αναστολής της διάσπασης του IkB και β) της ικανότητας του να αναγεννά την βιταμίνη Ε με αποτέλεσμα την αναστολή της δράσης της πρωτεϊνικής κινάσης C που είναι υπεύθυνη για την φωσφορυλίωση του μορίου του IkB.
ΧΡΗΣΗ ALA ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΣΤΟ ∆ΙΑΒΗΤΗ
Ο σακχαρώδης διαβήτης (Σ∆) σε οποιαδήποτε μορφή του χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία λόγω μειωμένης ινσουλινικής έκκρισης ή / και δραστικότητας. Ο Π.Ο.Υ.
υπολόγισε ότι το 2025 ο αριθμός των ασθενών με διαβήτη παγκοσμίως θα αγγίξει τα 300 εκατομμύρια. O Σ∆ παρουσιάζει αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω των μικρο-και-μακροαγγειακών επιπλοκών. Οι επιπλοκές μπορούν να ανασταλούν με ικανοποιητική γλυκαιμική ρύθμιση όπως δείχθηκε από μελέτες όπως η DCCT, η EDIC και η UKPDS. Παρ’ όλα αυτά στην καθημερινή κλινική πράξη ικανοποιητική γλυκαιμική ρύθμιση δύσκολα επιτυγχάνεται. Οι μηχανισμοί που ενοχοποιούνται για την ανάπτυξητων χρόνιων επιπλοκών του Σ∆ χρονίων επιπλοκών, σχετίζονται με την υπεργλυκαιμία και σε αυτούς εντάσσονται το οξειδωτικό stress, η ινσουλινική αντίσταση, η χρόνια φλεγμονή, η δυσλιπιδαιμία, η υπέρταση και η παχυσαρκία.
Το οξειδωτικό stress, το σχετιζόμενο με την υπεργλυκαιμία, φαίνεται ολοένα και περισσότερο να υπεισέρχεται στους μηχανισμούς ανάπτυξης του Σ∆ αλλά και στις επιπλοκές του, πιθανότατα μέσω τροποποιήσεων στα ενδοκυττάρια σηματοδοτικά μονοπάτια. Αλλαγές στην μεταγωγή του σήματος της ινσουλινικής οδού οδηγούν στην αντίσταση στην ινσουλίνη, στην μειωμένη έκφραση ινσουλινικού γονιδιώματος και συνεπώς σε μειωμένη έκκριση της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος. Σε πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι η υπεργλυκαιμία προκαλεί ελάττωση της έκφρασης της συνθάσης του ALA που συνοδεύεται από αύξηση του ενδοκυτταρικού οξειδωτικού φορτίου, παράγοντα που ενεργοποιεί τον NfKB. Παράλληλα, στην υπεργλυκαιμία, αυξάνεται η έκφραση της p65 υπομονάδας του NfKB με αποτέλεσμα την αυξημένη μεταγραφή του μορίου συγκόλλησης VCAM-1 (vascular cell adhension molecule-1) και της πρωτεΐνης MCP-1 (monocyte chemo attractant molecule-1), υπεύθυνων για την πρόκληση αθηρωμάτωσης. Άλλος σημαντικός παράγοντας στην πρόκληση των διαβητικών επιπλοκών είναι ο σχηματισμός προϊόντων της προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (AGEs) προερχόμενα από την ενδοκυττάρια οξείδωση της γλυκόζης και μη ενζυματικών αντιδράσεων μεταξύ γλυκόζης και ενδο – και – εξω – κυττάριων πρωτεϊνών.
Τα AGEs με διάφορους μηχανισμούς βλάπτουν τα κύτταρα του αμφιβληστροειδή χιτώνα, το ενδοθήλιο και τα κύτταρα των νεφρικών σπειραμάτων, πιθανότατα με την τροποποίηση ενδο – και – εξω – κυττάριων πρωτεϊνών. Επίσης, η υπεργλυκαιμία ενεργοποιεί την πρωτεινική κινάση C (PKC) η οποία ρυθμίζει διάφορες αγγειακές λειτουργίες όπως η ροή αίματος, η διαπερατότητα, η αύξηση σε πάχος της βασικής μεμβράνης και η έκφραση της συνθετάσης του νιτρικού οξειδίου (ΝΟ). Λαμβάνοντας υπ’ οψιν την πλειοτροπική δράση των ALA και DHLA σε αρκετά ενδοκυττάρια σηματοδοτικά μονοπάτια που σχετίζονται με την παθοφυσιολογία των επιπλοκών του Σ∆ μπορεί να υποστηριχθεί ότι η χρήση του α-λιποϊκού οξέως αναμένεται να έχει ευεργετική επίδραση.
ΧΡΗΣΗ ALA ΣΤΗΝ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙ∆ΟΠΑΘΕΙΑ
Το ALA έχει χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί η βιογένεση των μιτοχονδρίων του αμφιβληστροειδούς σε πειραματόζωα μετά 6μηνη υπεργλυκαιμία και αποκατάσταση ευγλυκαιμίας στη συνέχεια. Σε αντίθεση με τα υπεργλυκαιμικά πειραματόζωα που χορηγήθηκε ALA, στα πειραματόζωα που δεν έλαβαν ALA παρουσιάστηκε απορρύθμιση στην βιογένεση των μιτοχονδρίων με μειωμένη έκφραση της συνθάσης του κιτρικού οξέος (που αποτελεί δείκτη της λειτουργικής ακεραιότητας των μιτοχονδρίων), μειωμένος αριθμός μιτοχονδρίων και αυξημένος αριθμός ακυτταρικών τριχοειδών (νεοαγγείωσης – δείκτης διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας).
Επιπροσθέτως, σε αυτήν την μελέτη η χορήγηση ALA αμέσως μετά την εμφάνιση Σ∆ εμπόδισε τις περισσότερες από τις προαναφερθείσες επιπλοκές. Σε άλλη δε μελέτη σε διαβητικά πειραματόζωα, η θεραπεία με ALA μείωσε τους δείκτες του οξειδωτικού stress, την ενεργοποίηση του NfKB και την έκφραση του VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) στον αμφιβληστροειδή τους. Σε ασθενείς με Σ∆, η χορήγηση 400 mg ALA ημερησίως σε συνδυασμό με άλλους αντιοξειδωτικούς παράγοντες (βιταμίνες) προκάλεσε βελτίωση του ηλεκτροαμφιβληστροειδογραφήματος, μετά από 30 ημέρες θεραπείας. Ωστόσο, σε τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή μελέτη 235 ασθενών με Σ∆, η χορήγηση 600 mg ALA ημερησίως για 2 χρόνια, δεν επηρέασε σημαντικά την ανάπτυξη οιδήματος της ωχράς κηλίδας.
ΧΡΗΣΗ ALA ΣΤΗΝ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Η επίδραση του ALA στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας μελετήθηκε κυρίως σε πειραματόζωα με διαβήτη.
Η χορήγηση ALA προκάλεσε μείωση της IL-6, της αλβουμίνης ούρων, αύξηση της γλουταθειόνης στα ερυθρά αιμοσφαίρια και ομαλοποιήθηκε η μειωμένη γονιδιακή έκφραση της δεσμουτάσης του υπεροξειδίου. Επίσης άλλες δύο μελέτες κατέδειξαν σημαντικά αποτελέσματα. Στην πρώτη η έλλειψη της LASY σχετίσθηκε με μείωση της αντιοξειδωτικής άμυνας και υπερπαραγωγή υπεροξειδίου στα κύτταρα του εγγύς σπειραματικού σωληναρίου, υποδηλώνοντας πιθανότατα συμμετοχή στην ανάπτυξη της διαβητικής νεφροπάθειας. Ενισχυτικά της προστατευτικής δράσης του ALA είναι τα αποτελέσματα της δεύτερης μελέτης όπου η χορήγηση ALA συνοδεύτηκε από μείωση της αλβουμίνης ούρων και βελτίωση δεικτών του οξειδωτικού stress. Στον άνθρωπο, μελέτες που έγιναν μετά χορήγηση 600 mg ALA, ημερησίως, έδειξαν τα εξής:
α μείωση της οξείδωσης των λιπιδίων ανεξάρτητη από το επίπεδο της HbA1c και της αλβουμίνης ούρων, β
καμία μεταβολή στον κίνδυνο εμφάνισης νεφροπά θειας μετά χορήγηση σκιαγραφικού, στο πλαίσιο διενέργειας στεφανιογραφίας,
γ μείωση της ασύμμετρης διμεθυλο-αργινίνης (ADMA) (αναστολέα της συνθάσης του νιτρικού οξειδίου) σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου,
δ μείωση θρομβομοντουλίνης αλλά διατήρηση της αλβουμίνης ούρων στα ίδια επίπεδα.
ΧΡΗΣΗ ALA ΣΤΗΝ ΕΝ∆ΟΘΗΛΙΑΚΗ ∆ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Η ενδοφλέβια χορήγηση 600 mg ALA, για 3 εβδομάδες (σε τυχαιοποιημένη, διπλή – τυφλή μελέτη που περιλάμβανε 30 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 συνοδεύτηκε από σημαντική βελτίωση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης αγγειοδιαστολής και της αιματικής ροής σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε εικονικό φάρμακο.
ΧΡΗΣΗ ALA ΣΤΗΝ ∆ΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ
Η πλειοψηφία των κλινικών μελετών που διεξήχθησαν μεταξύ 1980 και 1993, με σκοπό να εκτιμήσουν την δράση του ALA στην διαβητική νευροπάθεια πάσχουν από προβλήματα στο σχεδιασμό τους. Όμως, πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν ευεργετική επίδραση του ALA στην διαβητική νευροπάθεια. Το α-λιποϊκό οξύ έχει λάβει έγκριση για χρήση στην αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας στη Γερμανία. Η ένδειξη αυτή έχει επιβεβαιωθεί, μεταξύ των άλλων, και από 8 ανεξάρτητες τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες έναντι εικονικού φαρμάκου κλινικές μελέτες (ALADIN I-III, DEKAN, OPRIL, SYDNEY, NATHAN II, SYDNEY II), καθώς και από τη μετα-ανάλυση των τεσσάρων από αυτές (ALADIN I, ALADIN III, SYDNEY I, NATHAN II), οι οποίες υιοθετούσαν παρόμοιο σχεδιασμό, πληρούσαν συγκεκριμένα επιστημονικά κριτήρια (τυχαιοποιημένες, διπλές – τυφλές και ελεγχόμενες έναντι εικονικού φαρμάκου μελέτες) και αφορούσαν συνολικό δείγμα 1258 διαβητικών ασθενών.
Το σημαντικότερα συμπέρασμα των παραπάνω μελετών είναι η ταχύτατη βελτίωση των κύριων νευρολογικών συμπτωμάτων, ανιχνεύσιμη ήδη από την πρώτη ή δεύτερη εβδομάδα της θεραπείας, και οι ενδείξεις ότι η ουσία πιθανώς συμβάλλει στην ανάταξη της υποκείμενης βλάβης. Ο μηχανισμός δράσης του α-λιποϊκού οξέος στη διαβητική νευροπάθεια εικάζεται πως έχει τη βάση του στις αντιοξειδωτικές ιδιότητες του μορίου, οι οποίες συμβάλλουν στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας των ενδοθηλιακών κυττάρων και των ελεγχόμενων από αυτά μηχανισμών αγγειοδιαστολής, πήξης του αίματος και φλεγμονής. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ανάταξη της διαταραγμένης αιμάτωσης των νευρικών ιστών του διαβητικού ασθενή. Σύμφωνα με τις πλέον πρόσφατες κλινικές μελέτες το α-λιποϊκό οξύ είναι αποτελεσματικό για τη θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας όταν χορηγείται από το στόμα σε δόση 600 mg ημερησίως για διάστημα 5 εβδομάδων. Η χορήγηση της ίδιας δόσης ενδοφλεβίως έχει δείξει παράταση του θετικού αποτελέσματος μέχρι 7 μήνες από την έναρξη της θεραπείας.
Τεύχος 45 σελίδα 32 Πατήστε εδώ
