μια επιπλοκή με νέο πρόσωπο
Η διαβητική κετοξέωση (ΔΚ) είναι γνωστή σοβαρή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) που συμβαίνει στο 5% περίπου των ασθενών, ενώ σπάνια μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2). Παραδοσιακά χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση της γλυκόζης στο αίμα (σάκχαρο αίματος >250mg/dl) και παρουσία αυξημένων επιπέδων κετονικών σωμάτων στο αίμα και τα ούρα (γνωστά ως οξόνη στα ούρα). Η ΔΚ οφείλεται στην έλλειψη ινσουλίνης σε συνδυασμό με αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης, γλυκαγόνης και κατεχολαμινών. Λόγω της έλλειψης ινσουλίνης τα κύτταρα αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν τη γλυκόζη, η οποία αυξάνει στο αίμα και ο οργανισμός στρέφεται στη χρησιμοποίηση προϊόντων διάσπασης του λίπους (των λιπαρών οξέων). Ο μεταβολισμός των λιπαρών οξέων οδηγεί στην παραγωγή προϊόντων που είναι γνωστά ως «κετονικά σώματα» ή κετόνες. Η παρουσία, στο αίμα, αυξημένων συγκεντρώσεων κετονικών σωμάτων οδηγεί σε οξέωση, για αυτό και η διαταραχή αυτή ονομάζεται «κετοξέωση».
Στην πράξη η ΔΚ χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα γλυκόζης (σοβαρή υπεργλυκαιμία) και οξέωση, συνδυασμός που ενεργεί βλαπτικά στον οργανισμό. Τα αυξημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα οδηγούν σε πολυουρία, συχνουρία, αφυδάτωση, έντονη δίψα και απώλεια ηλεκτρολυτών (κυρίως νατρίου, καλίου, μαγνησίου). Η απώλεια ηλεκτρολυτών μαζί με την οξέωση οδηγούν σε προοδευτική εμφάνιση πονοκεφάλου, ναυτίας με εμέτους, πόνου στην κοιλιά και, σε καθυστέρηση αντιμετώπισης, σε διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Πρόσφατα η Αμερικάνικη και η Ευρωπαϊκή Εταιρεία ελέγχου των φαρμάκων (FDA και EMA αντίστοιχα) εξέδωσαν ανακοινώσεις με τις οποίες προειδοποιούν για το ενδεχόμενο εμφάνισης διαβητικής κετοξέωσης σε άτομα με ΣΔ1 και ΣΔ2 που κάνουν χρήση μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων, τους αναστολείς των συμμεταφορέων νατρίου και γλυκόζης. Η απόφαση βασίστηκε στην καταγραφή περίπου 100 περιπτώσεων παγκοσμίως.
Το χαρακτηριστικό στην προκείμενη περίπτωση είναι ότι η ΔΚ στους ασθενείς αυτούς δεν συνοδευόταν από υψηλά επίπεδα γλυκόζης, όπως στην κλασσική μορφή ΔΚ, για αυτό και ο χαρακτηρισμός «ευγλυκαιμική διαβητική κετοξέωση» (ΕΔΚ). Φυσικά ο όρος «ευγλυκαιμική» δεν ορίζει φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης αλλά τα αποδεκτά για τη ρύθμιση του σακχάρου επίπεδα στο αίμα. Οι αναστολείς των συμμεταφορέων νατρίου και γλυκόζης είναι μια νέα κατηγορία υπογλυκαιμικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση του ΣΔ2, που κυκλοφόρησε το 2013. Στη χώρα μας κυκλοφορεί η δαπαγλιφλοζίνη με το εμπορικό όνομα Forxiga. Σύμφωνα με υπάρχουσες μελέτες, τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά στη αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες δράσεις.
Τα φάρμακα της κατηγορίας αυτής δρουν στα νεφρά, όπου εμποδίζουν την επαναφορά του σακχάρου στο αίμα, αυξάνοντας με τον τρόπο αυτό την αποβολή του στα ούρα και συνεπώς οδηγούν στην ελάττωση του σακχάρου στο αίμα. Τα φάρμακα αυτά δεν έχουν ένδειξη χορήγησης σε ασθενείς με ΣΔ1. Ωστόσο, παρά την απουσία ένδειξης, υπάρχει περιορισμένος αριθμός μελετών χορήγησης τους που δείχνει ότι πιθανώς βοηθούν στην καλλίτερη ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας (χωρίς τον φόβο υπογλυκαιμίας), στην ελάττωση του σωματικού βάρους και την ελάττωση της δόσης της ινσουλίνης. Δυστυχώς, συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΕΔΚ. Σε πρόσφατη δημοσίευση στο επιστημονικό περιοδικό Diabetes Care, επτά από τους εννέα ασθενείς με ΕΔΚ ήταν άτομα με ΣΔ1.
Οι μηχανισμοί με τους οποίους προκαλείται ΕΔΚ από τους αναστολείς των συμμεταφορέων νατρίου και γλυκόζης δεν είναι γνωστοί. Τα φάρμακα αυτά μειώνουν τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα, αλλά φαίνεται, παράλληλα, να αυξάνουν την έκκριση γλυκαγόνης, η οποία διεγείρει την απελευθέρωση λιπαρών οξέων από το λιπώδη ιστό και τη σύνθεση γλυκόζης και κετονών από το ήπαρ. Η απώλεια νερού, μαζί με την αντίστοιχη της γλυκόζης από τα νεφρά, πιστεύεται ότι ελαττώνουν τον όγκο του αίματος που θεωρείται ότι αποτελεί ένα πρόσθετο παράγοντα. Στην εκδήλωση της ΕΔΚ φαίνεται ότι συμβάλουν παράγοντες όπως η έντονη άσκηση, η ελαττωμένη λήξη τροφής, η λήψη οινοπνεύματος, η παρουσία λοίμωξης και καταστάσεις στρες, όπως χειρουργικές επεμβάσεις. Αρκετοί από τους ασθενείς με ΕΔΚ αντιμετωπίστηκαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας και όλοι ανταποκρίθηκαν θετικά στην άφθονη χορήγηση υγρών, γλυκόζης και ινσουλίνης.
Είναι χαρακτηριστικό ότι σε ασθενείς με ΣΔ1 που λάμβαναν το φάρμακο και εμφάνισαν ΕΔΚ είχε προηγηθεί μείωση της δόσης ινσουλίνης. Ως γνωστό, σημαντικό βήμα στην αποτελεσματική αντιμετώπιση του διαβήτη είναι η εκπαίδευση των πασχόντων. Ωστόσο, για την διαβητική κετοξέωση η ενημέρωση γίνεται συνήθως σε άτομα με ΣΔ1 και σχεδόν ποτέ σε ασθενείς με ΣΔ2. Επιπρόσθετα, στην εκπαίδευση του υγειονομικού προσωπικού αποτελεί κανόνα η άποψη ότι η διαβητική κετοξέωση υποχρεωτικά συνδυάζεται με σοβαρή υπεργλυκαιμία, γεγονός που χρειάζεται αναθεώρηση. Η προηγούμενη γνώση είναι αναγκαίο να αλλάξει μετά τις πρόσφατες παρατηρήσεις που τεκμηριώνουν την εκδήλωση ΕΔΚ σε άτομα με ΣΔ αμφοτέρων των τύπων υπό αγωγή με αναστολείς των διαύλων νατρίου – γλυκόζης.
Η παρουσία συμπτωμάτων κετοξέωσης, που προαναφέρθηκαν, πρέπει να θέτει την υπόνοια ΔΚ, ανεξάρτητα από τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα και ανεξάρτητα από τη μορφή του ΣΔ. Οι πρόσφατες παρατηρήσεις επιβάλλουν να τροποποιηθούν οι κατευθυντήριες οδηγίες διαφορικής διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΔΚ, ώστε η ενημέρωση ασθενών, γιατρών και νοσηλευτικού προσωπικού να καταστήσουν εφικτή την πρόληψη και/ή την έγκαιρη αντιμετώπιση περιστατικών ευγλυκαιμικής διαβητικής κετοξέωσης. Το σημαντικό μήνυμα είναι ότι τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης δεν αποκλείουν την εκδήλωση διαβητικής κετοξέωσης σε ασθενείς με ΣΔ. Το ενδεχόμενο αυτής της επιπλοκής, που μπορεί να προληφθεί με τη σωστή επιλογή και χρήση αυτών των φαρμάκων, δεν μειώνει την αξία τους στην θεραπευτική μας φαρέτρα. Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι τα φάρμακα αυτά έχουν, προς το παρόν τουλάχιστον, ένδειξη χορήγησης μόνο σε ασθενείς με ΣΔ2 και δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ΣΔ1.
_
Τεύχος 42 σελίδα 22 Πατήστε εδώ
