Βαριατρική (μεταβολική) χειρουργική και σακχαρώδης διαβήτης

Τύποι βαριατρικής χειρουργικής

  Οι βαριατρικές επεμβάσεις, που ίσως ορθότερα θα πρέπει να αναφέρονται με τον όρο «μεταβολικές», δεδομένων των ευεργετικών αποτελεσμάτων τους σε διάφορες μεταβολικές διαταραχές, διακρίνονται σε 3 τύπους: περιοριστικού τύπου, δυσαπορροφητικές και μικτές. Στις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις μειώνεται το μέγεθος του στομάχου με αποτέλεσμα γρήγορο κορεσμό και μειωμένη πρόσληψη θερμίδων. Οι συνηθέστερες περιοριστικού τύπου επεμβάσεις είναι η κάθετη γαστροπλαστική, το γαστρικό μανίκι και η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου. Στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις μειώνεται το μήκος του λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα μειωμένη απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών της τροφής. Οι μικτές τεχνικές, όπως η Roux en Y και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη, είναι και οι πιο δραστικές.

Βαριατρική χειρουργική και ΣΔ2

  Η φαρμακευτική θεραπεία δεν επιτυγχάνει πάντα καλή ρύθμιση του ΣΔ2, ιδιαίτερα στους παχύσαρκους διαβητικούς, οι οποίοι άλλωστε αποτελούν και την πλειοψηφία των διαβητικών ασθενών.

Μάλιστα πολλά αντιδιαβητικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης και της ινσουλίνης, προκαλούν περαιτέρω αύξηση του ήδη υψηλού σωματικού βάρους. Η βαριατρική χειρουργική φαίνεται να προσφέρει πέραν της μείωσης του σωματικού βάρους και την βελτίωση της εικόνας του ασθενούς και κάτι πολύ σημαντικό, ιδιαίτερα στους παχύσαρκους διαβητικούς, δηλαδή πλήρη ύφεση του διαβήτη. Σε μιά μελέτη σε 154 ασθενείς με ΣΔ2 και νοσογόνο παχυσαρκία από τον MacDonald και συνεργάτες το 1997, μετά από Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη, η μέση τιμή του σακχάρου αίματος, που ήταν προεγχειρητικά 187 mg/dl, μειώθηκε σε επίπεδα κάτω από 140 mg/dl για πάνω από 10 χρόνια, που διήρκεσε η παρακολούθηση των ασθενών. Στο τέλος της μελέτης μόνο το 8.6% των χειρουργημένων διαβητικών χρειαζόταν ακόμα κάποια φαρμακευτική αντιδιαβητική αγωγή, σε σχέση με το 31.8% προεγχειρητικά. Παράλληλα, η θνησιμότητα των ασθενών μειώθηκε στο 9%, σε σύγκριση με το 28% της ομάδας ελέγχου, που το αποτελούσαν 78 παχύσαρκοι διαβητικοί.

Η μείωση της θνησιμότητας οφειλόταν κυρίως στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, τα οποία είναι πολύ συχνά στους διαβητικούς με κακή ρύθμιση του σακχάρου τους. Μια μεγάλη μεταανάλυση 136 μελετών και 22.094 παχύσαρκων διαβητικών έδειξε ότι, ο ΣΔ2 είχε πλήρη ύφεση στο 76.8% των ασθενών. Πιο συγκεκριμένα, πλήρη ύφεση του διαβήτη παρουσίασε το 48% των ασθενών μετά από λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, το 68% μετά από κάθετη γαστροπλαστική, το 84% μετά από Roux en Y και το 98% μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη. Μια άλλη μεγάλη μεταανάλυση 621 μελετών και 135.246 χειρουργημένων παχύσαρκων διαβητικών ασθενών έδειξε πλήρη ύφεση του διαβήτη στο 78.1% και πλήρη ύφεση, ή βελτίωση, στο 86%. Πιο συγκεκριμένα, πλήρη ύφεση του διαβήτη παρουσίασαν 95.1% των ασθενών μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη, 80.3% μετά από γαστρική παράκαμψη, 79.7% μετά από γαστροπλαστική και 56,7% μετά από λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου.

Μια άλλη μελέτη έδειξε πλήρη ύφεση του διαβήτη στο 89% και στο 99% από 26 και 111 παχύσαρκους διαβητικούς μετά από Roux en Y γαστρική παράκαμψη και χολοπαγκρεατική παράκαμψη αντίστοιχα. Από 23.106 παχύσαρκους ασθενείς με μεταβολικό σύνδρομο ύφεση του διαβήτη για ένα τουλάχιστον χρόνο παρουσίασε το 28% μετά από τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου, το 52% μετά από γαστρικό μανίκι, το 62% μετά από Roux en Y γαστρική παράκαμψη και το 74% μετά από χολοπαγκρεατική παράκαμψη αντίστοιχα. Όλοι οι τύποι βαριατρικών επεμβάσεων βελτιώνουν την ρύθμιση του ΣΔ2, αλλά η Roux en Y γαστρική παράκαμψη και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη είναι οι πιο δραστικές και επιτυγχάνουν πολύ γρήγορα αποτελέσματα. Οι βαριατρικές επεμβάσεις βελτιώνουν πέραν του ΣΔ2 και άλλες συννοσηρότητες της παχυσαρκίας, (όπως υπερλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση) με μηχανισμούς, που δεν είναι απόλυτα σαφείς. Βέβαια η μείωση του σωματικού βάρους, σαν αποτέλεσμα της μείωσης της καταναλισκόμενης τροφής, αλλά και της δυσαπορρόφησης, παίζει σημαντικό ρόλο στην καλή ρύθμιση του διαβήτη μετεγχειρητικά.

Ευθύνονται όμως ενδεχομένως και μεταβολές στην έκκριση των γαστρεντερικών ορμονών και των λιποκυτοκινών, οι αλλαγές της μικροχλωρίδας του εντέρου, αλλά και η τροποποίηση των νευρωνικών σημάτων του εντέρου, που διαβιβάζονται κεντρικά στον εγκέφαλο, μέσω του πνευμονογαστρικού και ρυθμίζουν την όρεξη και τον κορεσμό. Η βελτί ωση της ρύθμισης της υπεργλυκαιμίας και, παράλληλα, η μείωση της υπερινσουλιναιμίας, που ως γνωστόν συνοδεύει σε άλλοτε άλλο βαθμό τον ΣΔ2, επιτυγχάνονται μέσα στις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, πριν από οποιαδήποτε σημαντική απώλεια βάρους. Αυτό φαίνεται να οφείλεται στις μετεγχειρητικές μεταβολές της εντερικής ενδοκρινικής έκκρισης και των νευρικών σημάτων από το γαστρεντερικό σύστημα στον εγκέφαλο. Δύο κυρίως υποθέσεις προσπαθούν να ερμηνηνεύσουν την ταχεία αυτή μετεγχειρητική βελτίωση της γλυκαιμίας, η οποία είναι αποτέλεσμα της μείωσης της αντίστασης στην ινσουλίνη και της αύξησης της ινσουλινοευαισθησίας: Η “Upper” και η “Lower Intestinal Hypothesis”. Σύμφωνα με την πρώτη, η γαστρική παράκαμψη έχει σαν αποτέλεσμα μείωση της εντερικής έκκρισης κάποιων παραγόντων, όπως η ορεξιογόνος γκρελίνη και διάφορες άλλες “αντι ινκρετίνες”, οι οποίες μειώνουν την έκκριση της ινσουλίνης, ή/και αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Σύμφωνα με τη δεύτερη, η πολύ γρήγορη δίοδος των θρεπτικών συστατικών των τροφών από το έντερο διεγείρει τα L κύτταρα, τα οποία συνθέτουν και εκκρίνουν ινκρετίνες (όπως το ανορεξιογόνο glucagon like peptide 1-GLP1), οι οποίες με τη σειρά τους αυξάνουν την έκκριση, ή/και τη δράση της ινσουλίνης. Οι πρόσφατες οδηγίες από τον IDF (International Diabetes Federation) για τη θεραπεία του ΣΔ2 αναφέρουν ότι, η βαριατρική χειρουργική θεωρείται κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκους διαβητικούς (με Δείκτη Μάζας Σώματος – Body Mass IndexBMI≥35 kg/m2), που δεν επιτυγχάνουν με συντηρητική αγωγή τους θεραπευτικούς στόχους. Ακόμα και λιγότερο παχύσαρκοι διαβητικοί (BMI 30-35 kg/m2), κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις, μπορούν επίσης να υποβληθούν σε βαριατρική επέμβαση. Πρέπει βέβαια να αναφερθεί ότι, όπως φαίνεται από διάφορες μελέτες, πολλοί παχύσαρκοι διαβητικοί με την πάροδο του χρόνου ξανακερδίζουν το απολεσθέν μετεγχειρητικά σωματικό βάρος, χάνοντας έτσι τα μέχρι τότε κεκτηθέντα πλεονεκτήματα. Ωστόσο, 36% των παχύσαρκων διαβητικών, 10 χρόνια μετά από κάθετη γαστροπλαστική, ή Roux en Y γαστρική παράκαμψη, παραμένει ελεύθερο νόσου, δηλαδή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.

Είναι αυτονόητο ότι, τα άτομα αυτά διατηρούν ένα σχετικά κανονικό σωματικό βάρος και συνεχίζουν να διατρέφονται σωστά. Με όλα αυτά τα βιβλιογραφικά δεδομένα διατυπώνεται η τολμηρή ερώτηση: «είναι τελικά ο ΣΔ2 μια χειρουργική πάθηση;»

Τεύχος 35 σελίδα 20 Πατήστε εδώ