Υπάρχει τρόπος να προληφθεί η εμφάνιση της πάθησης
Ησυσχέτιση τόσο του Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου 1 (Σ∆1) όσο και του Σακχαρώδη ∆ιαβήτη τύπου 2 (Σ∆2) με την οστεοπόρωση και τον αυξημένο καταγματικό κίνδυνο έχει απασχολήσει έντονα τη διεθνή βιβλιογραφία. Συγκεκριμένα, έχει καταδειχθεί ότι άτομα με Σ∆1 παρουσιάζουν συνολικά μειωμένη οστική πυκνότητα, σε σύγκριση με άτομα της ίδιας ηλικίας χωρίς διαβήτη, καθώς και εξαπλάσιο κίνδυνο για κατάγματα ισχίου. Συνεπώς, ο Σ∆1 θεωρείται ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για κατάγματα, και για αυτόν ακριβώς το λόγο έχει ενσωματωθεί στο μοντέλο υπολογισμού αυτού του κινδύνου, που ονομάζεται FRAX. Πολλοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για την εξήγηση της παθοφυσιολογικής αυτής σύνδεσης, με κυριότερο αυτόν της διαταραχής του φυσιολογικού κύκλου αναγέννησης των οστών (bone remodeling). Φυσιολογικά, υπάρχει μια σχετική ισορροπία ανάμεσα στην οστική απορρόφηση και στην παραγωγή νέου οστίτη ιστού. Στα άτομα με Σ∆1 η ισορροπία διαταράσσεται και η οστική απορρόφηση υπερέχει της παραγωγής, με αποτέλεσμα χαμηλή οστική πυκνότητα.
Αυτό οφείλεται πιθανότατα στις ελαττωμένες συγκεντρώσεις ινσουλίνης και του αυξητικού παράγοντα IGF-1, που οδηγούν σε μειωμένη οστεοβλαστική δραστηριότητα. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας, που συμβάλλει στη μείωση του ανασχηματισμού των οστών, είναι η συσσώρευση προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (AGEs) στο κολλαγόνο, ως αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας. Σχετικά με τον Σ∆2, οι ενδείξεις για χαμηλή οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος υπάρχουν, αλλά είναι λιγότερο σαφείς σε σύγκριση με τον Σ∆1. Σε μια μεταανάλυση μελετών, ο σχετικός κίνδυνος κατάγματος ισχίου σε άτομα με Σ∆2 βρέθηκε 2,8 φορές πολλαπλάσιος στους άνδρες και 2,1 φορές πολλαπλάσιος στις γυναίκες, χωρίς σημαντικές διαφορές για αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων σε άλλες περιοχές του σώματος. Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας είναι το χρησιμότερο εργαλείο για την εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος στο γενικό πληθυσμό.
Στα άτομα με Σ∆2 όμως φαίνεται ότι δεν είναι τόσο αξιόπιστη μια κι έχει βρεθεί μειωμένη, φυσιολογική, ακόμα και αυξημένη σε διαφορετικές μελέτες σε σύγκριση με άτομα χωρίς διαβήτη. Η παρατήρηση αυτή θέτει το ζήτημα της μειωμένης ποιότητας των οστών, λόγω διαταραγμένης μικροαρχιτεκτονικής τους, που δεν αντικατοπτρίζεται πάντα στη μέτρηση της οστική πυκνότητας. Αυτό αποδίδεται κυρίως σε συσσώρευση προϊόντων προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (AGEs) ως αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν αρνητικά είναι η παρουσία νεφρικής νόσου, η ανεπάρκεια βιταμίνης D, πιθανός συνυπάρχων υπογοναδισμός και η συστηματική χαμηλού βαθμού φλεγμονή, που αθροιστικά μειώνουν την ποιότητα και αντοχή των οστών. Επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη, όπως αμφιβληστροειδοπάθεια και απώλεια της όρασης καθώς και περιφερική νευροπάθεια, αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο πτώσεων και συνεπώς την πιθανότητα καταγμάτων.
H υγιεινοδιαιτητική αγωγή με αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες και η ένταξη της άσκησης στην καθημερινή ζωή αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη διαχείριση των ασθενών με Σ∆2, παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή. Πολλοί φαρμακευτικοί παράγοντες είναι διαθέσιμοι, με διαφορετικές επιδράσεις ο καθένας στο μεταβολισμό των οστών και στον κίνδυνο καταγμάτων. Η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες, οι θειαζολινενδιόνες, οι αναστολείς του ενζύμου DPP4, οι αγωνιστές του υποδοχέα του πεπτιδίου GLP1, οι αναστολείς επαναφοράς της γλυκόζης στα νεφρά (SGLT2) και η ινσουλίνη αποτελούν τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα. Η ινσουλίνη αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τα άτομα με Σ∆1, λόγω αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος και ανεπάρκειας παραγωγής ινσουλίνης. Πειραματικές μελέτες αλλά και δεδομένα από μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν έναν προστατευτικό ρόλο της μετφορμίνης στην υγεία των οστών.
Η πλειονότητα των μελετών καταδεικνύουν ευεργετική, ή τουλάχιστον ουδέτερη, επίδραση στο μεταβολισμό των οστών και στον κίνδυνο κατάγματος και για τις σουλφονυλουρίες. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ο υψηλός κίνδυνος υπογλυκαιμικών επεισοδίων, που μπορεί να αυξήσει την συχνότητα των πτώσεων και συνεπώς των καταγμάτων σε αυτούς τους ασθενείς. Μέσα σε λίγα χρόνια από την έναρξη της κυκλοφορίας και χρήσης των θειαζολινεδιονών για τη θεραπεία του Σ∆2 προέκυψαν ενδείξεις για αρνητική τους επίδραση στην οστική πυκνότητα και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Αυτή η αρνητική επίδραση επιβεβαιώθηκε αργότερα σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές και μετααναλύσεις μελετών. Σχετικά με τους DPP4 αναστολείς, υπάρχουν περισσότερες ενδείξεις για ουδέτερη, ή και πιθανώς ευνοϊκή, επίδραση στην οστική υγεία.
Τα αποτελέσματα των επιδράσεων των GLP1 αγωνιστών στον οστικό μεταβολισμό φαίνονται θετικά και υποσχόμενα, αλλά πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή και έχοντας υπόψη ότι οι δοκιμές που τα κατέδειξαν δεν σχεδιάστηκαν για τη μελέτη αυτών των παραμέτρων. Η κατηγορία των SGLT2 αναστολέων διαθέτει μεγάλη ποικιλία φαρμάκων. Όσον αφορά την υγεία των οστών, έχει αποδειχθεί ότι η καναγλιφλοζίνη έχει αρνητικές επιπτώσεις τόσο στην πυκνότητα των οστών όσο και στον καταγματικό κίνδυνο, κυρίως του ισχίου. Η εμπαγλιφλοζίνη και η δαπαγλιφλοζίνη δεν έχουν δείξει σημαντικές αλλαγές στην οστική πυκνότητα, στους οστικούς δείκτες ή στον καταγματι κό κίνδυνο, ωστόσο οι ανησυχίες που προκύπτουν από τις μελέτες με την καναγλιφλοζίνη επηρεάζουν αναπόφευκτα ολόκληρη την τάξη αυτών των αντιδιαβητικών φαρμάκων. Έχει δειχθεί ότι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με ινσουλίνη παρουσιάζουν γενικά αυξημένη συχνότητα καταγμάτων.
Η χρονιότητα της νόσου, η πιο συχνή παρουσία διαβητικών επιπλοκών, ο αυξημένος κίνδυνος πτώσης, τόσο λόγω των παραπάνω αλλά και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων που οφείλονται στη θεραπεία με ινσουλίνη, μπορεί να συμβάλουν στην αύξηση του καταγματικού κινδύνου και να μην είναι τελικά η ίδια η ινσουλίνη που επηρεάζει την ποιότητα των οστών. ∆ιατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρους, μεσογειακή διατροφή πλούσια σε ακόρεστα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα και ξηρούς καρπούς, επαρκής πρόσληψη ασβεστίου και βιταμίνης D με προσεκτική κατανάλωση λιπαρών γαλακτοκομικών προϊόντων, περιορισμένη πρόσληψη αλκοόλ και αλατιού είναι παρεμβάσεις που προάγουν ταυτόχρονα τη σωστή γλυκαιμική ρύθμιση και την οστική υγεία. Έντονο περπάτημα, τουλάχιστον 150 λεπτά την εβδομάδα, θα μπορούσε να συνδυάσει ιδανικά τον αερόβιο τύπο άσκησης μέτριας έντασης που ενδείκνυται για τον σακχαρώδη διαβήτη (Σ∆) και την άσκηση που ενδείκνυται για την πρόληψη και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Η διακοπή του καπνίσματος είναι ιδιαιτέρως σημαντική και για τις δύο καταστάσεις και πρέπει να τονίζεται. Η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες, οι DPP4 αναστολείς και οι GLP1 αγωνιστές πρέπει να προτιμώνται στα άτομα με Σ∆2 που έχουν και οστεοπόρωση.
Οι θειαζολινεδιόνες και η καναγλιφλοζίνη πρέπει να αποφεύγονται, ενώ οι υπόλοιποι SGLT2 αναστολείς είναι λιγότερο αξιόπιστες επιλογές για τα άτομα αυτά. Η ινσουλίνη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, για να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία και αυτό ισχύει φυσικά και για τα άτομα με Σ∆1. Οι αυστηροί στόχοι γλυκαιμικής ρύθμισης πρέπει να αποφεύγονται κατά περίπτωση για το φόβο της υπογλυκαιμίας, των πτώσεων και των επακόλουθων καταγμάτων. Επιπλέον, τα περισσότερα άτομα με Σ∆ παρουσιάζουν υπέρταση, οπότε ο σωστός έλεγχος με προσεκτική αποφυγή υπερτασικών αλλά και υποτασικών επεισοδίων είναι ιδιαιτέρως σημαντικός. Επιπρόσθετα, η φυσιολογική όραση αυτών των ατόμων με ετήσια τουλάχιστον εξέταση με βυθοσκόπηση, καθώς και η αξιολόγηση παρουσίας πιθανής νευροπάθειας, είναι επίσης σημαντικά μέτρα για την αποφυγή πτώσεων και επακόλουθων καταγμάτων.
Σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες, τα άτομα με Σ∆1 πρέπει να ελέγχονται με μέτρηση οστικής πυκνότητας ήδη πριν την ηλικία των 50 ετών και σίγουρα όταν εμφανίσουν οποιοδήποτε κάταγμα. Για τα άτομα με Σ∆2 ισχύει ό,τι και για τον γενικό πληθυσμό, δηλαδή μέτρηση της οστικής πυκνότητας στα 65 έτη, ή μετά τα 50 αν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες, όπως κάταγμα του ιδίου ατόμου ή κάταγμα ισχίου του γονέα, κατανάλωση αλκοόλ και κάπνισμα. Αν κάποιο άτομο με σακχαρώδη διαβήτη διαγνωσθεί με οστεοπόρωση, πρέπει να αντιμετωπιστεί κατάλληλα με φαρμακευτική αγωγή. Σχετικά με την πιθανή επίδραση των αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων στον μεταβολισμό της γλυκόζης, τα ως τώρα δεδομένα δείχνουν μια πιθανή βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου με τη χρήση διφωσφονικών, χρειάζεται όμως περαιτέρω διερεύνηση του θέματος με καλά σχεδιασμένες μελέτες. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της αντιοστεοπορωτικής αγωγής δεν φαίνεται να διαφέρει στα άτομα με Σ∆.
Έτσι, τόσο η θεραπεία όσο και η παρακολούθηση της οστεοπόρωσης πρέπει να πραγματοποιείται όπως υποδεικνύεται από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες και χωρίς ιδιαίτερες τροποποιήσεις λόγω της παρουσίας Σ∆.
Τεύχος 50 σελίδα 42 Πατήστε εδώ
