Η υπεργλυκαιμία κατά τη διάρκεια της περιεγχειρητικής περιόδου μπορεί να συμβάλλει στην πιθανή δυσμενή έκβαση μιας χειρουργικής επέμβασης καθώς προάγει την εκδήλωση λοιμώξεων, ηλεκτρολυτικών διαταραχών, την αφυδάτωση, την οξέωση, την κακή επούλωση των τραυμάτων, καθώς και θρομβωτικές επιπλοκές (Σχήμα 1). Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη που εξέτασε 2090 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε γενική χειρουργική και αγγειοχειρουργική επέμβαση έδειξε ότι η μετεγχειρητική υπεργλυκαιμία μπορεί να αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση λοιμώξεων στο χειρουργικό τραύμα, ενώ αρκετές ακόμη επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η περιεγχειρητική υπεργλυκαιμία συνδυάζεται με αύξηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Γλυκαιμικοί στόχοι
Οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες θεωρήθηκε ότι μπορεί να δώσουν την απάντηση ως προς τα ιδανικά επίπεδα γλυκαιμίας για τους νοσηλευόμενους αλλά και ειδικότερα για τους χειρουργικούς ασθενείς. Οι μελέτες αυτές, ωστόσο, έχουν πραγματοποιηθεί σχεδόν αποκλειστικά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, που νοσηλεύονταν σε γενικές, χειρουργικές ή καρδιοχειρουργικές μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Καθώς τα αποτελέσματα παραμένουν αμφιλεγόμενα, μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε χειρουργική ΜΕΘ έδειξε μείωση της θνησιμότητας με την εντατική ινσουλινοθεραπείας που στόχευε σε επίπεδα σακχάρου πλάσματος κοντά στα φυσιολογικά (80-110 mg/dl). Ωστόσο, μεταγενέστερες μελέτες όχι μόνο δεν επιβεβαίωσαν τα ευρήματα αυτά, αλλά στη μεγαλύτερη, πολυκεντρική, πολυεθνική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη έως τώρα, που συμπεριέλαβε ασθενείς από χειρουργικές και γενικές ΜΕΘ, τα ποσοστά θνησιμότητας ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς που έλαβαν εντατικοποιημένη αγωγή (με επίτευξη μέσης τιμής σακχάρου τα 115 mg/dl), συγκριτικά με την ομάδα που έλαβε συμβατική αγωγή (με επίτευξη μέ σης τιμής σακχάρου τα 145 mg/dl). Τα δεδομένα αυτά δείχνουν πως παρόλο που η υπεργλυκαιμία πρέπει να αντιμετωπίζεται προσεκτικά στο νοσοκομειακό περιβάλλον, η προσπάθεια επίτευξης αυστηρών γλυκαιμικών στόχων αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας, η οποία στην πραγματικότητα μπορεί να έχει επιβλαβή αποτελέσματα.
Οι γλυκαιμικοί στόχοι που προτείνονται για τη θεραπεία της ενδονοσοκομειακής υπεργλυκαιμίας, ισχύουν και για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Έτσι, σύμφωνα με τις πρόσφατες θέσεις ομοφωνίας (consensus statement) που εκδόθηκαν από την Αμερικάνική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA, American Diabetes Association) και την Αμερικανική Εταιρεία Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists) ο γλυκαιμικός έλεγχος των νοσηλευόμενων ασθενών πρέπει να εστιάζεται στους ακόλουθους στόχους:
• Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση: 140-180 mg/dl
• Ασθενείς σε μη κρίσιμη κατάσταση: > Προγευματικά: <140 mg/dl > Τυχαία μέτρηση: <180 mg/dl Τονίζεται ωστόσο, πως οι γλυκαιμικοί στόχοι, πρέπει να εξατομικεύονται, με βάση διάφορους παράγοντες, όπως η ηλικία, η κλινική κατάσταση, το επίπεδο θρέψης, η βαρύτητα της βασικής νόσου και η χορήγηση ορισμένων φαρμάκων (π.χ. κορτικοστεροειδών).
Αντιμετώπιση – Βασικές αρχές
Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την περιεγχειρητική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας. Επομένως, η κλινική εμπειρία καθώς και ορισμένα δεδομένα από αναδρομικές μελέτες και από μελέτες σε ΜΕΘ, καθοδηγούν τη λήψη των κλινικών αποφάσεων.
Η περιεγχειρητική αντιμετώπιση του ασθενή με υπεργλυκαιμία εξαρτάται από τους ακόλουθους παράγοντες (Σχήμα 2):
• Είδος χειρουργικής επέμβασης (μείζων ή έλασσον χειρουργείο)
• Ποιότητα του προηγούμενου γλυκαιμικού ελέγχου
• Τύπος του διαβήτη (τύπος 1 ή τύπος 2)
• Είδος της προηγούμενης αντιδιαβητικής θεραπείας (μόνο δίαιτα, και/ή αντιδιαβητικά δισκία) και/ή ινσουλίνη)
Είδος χειρουργικής επέμβασης
Οι μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις αναμένεται να προκαλέσουν σημαντικού βαθμού διαταραχή της μεταβολικής ρύθμισης λόγω της μεγάλης αύξησης στην έκκριση αντιρροπιστικών ορμονών (κυρίως κατεχολαμινών και κορτιζόλης), της παρατεταμένης κατάκλισης, της πιθανής μείωσης του ενδαγγειακού όγκου και της στέρησης τροφής.Οι παραπάνω μεταβολές προκαλούν περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη, αύξηση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης, διαταραχή της έκκρισης ινσουλίνης και διάσπαση (καταβολισμό) των λιπιδίων και των πρωτεϊνών, προάγοντας την υπεργλυκαιμία και σε μερικές περιπτώσεις ακόμη και την εκδήλωση κέτωσης.
Ποιότητα του προηγούμενου γλυκαιμικού ελέγχου
Η προηγηθείσα γλυκαιμική ρύθμιση καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα πριν από το χειρουργείο. Γενικά, συνιστάται ο προσδιορισμός της HbA1c κατά τη διάρκεια του συνολικού προεγχειρητικού ελέγχου του διαβητικού ασθενή. Υψηλή τιμή της HbA1c (ιδιαίτερα εάν είναι >8%) σε συνδυασμό με επίπεδα σακχάρου πάνω από 180 mg/ dl (10mmol/L) υποδεικνύουν πως η προεγχειρητική ρύθμιση του σακχάρου ήταν πτωχή και πως υπάρχει ισχυρό ενδεχόμενο για σημαντική περαιτέρω αποσταθεροποίηση των τιμών του κατά τη διάρκεια αλλά και μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Τύπος του διαβήτη
Πρέπει πάντοτε να καθίσταται αντιληπτό ότι οι ασθενείς με τύπου 1 διαβήτη παρουσιάζουν απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης (γεγονός που τους καθιστά επιρρεπείς στην εκδήλωση διαβητικής κετοξέωσης) και ότι τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα τους, ακόμη και αν έχουν καλή ρύθμιση, μπορεί συχνά να παρουσιάζουν σημαντικές διακυμάνσεις.
Επομένως, η υπογλυκαιμία είναι ένα συχνό (σχεδόν καθημερινό) φαινόμενο στους ασθενείς αυτούς. Η ινσουλίνη δεν πρέπει ποτέ να διακόπτεται στους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Η εκπαίδευση και η γνώση που διαθέτουν οι ασθενείς αυτοί σχετικά με τη νόσο τους πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις θεραπευτικές αποφάσεις. Οι ασθενείς με τύπου 2 διαβήτη αποτελούν μια ετερογενή ομάδα. Η περιεγχειρητική τους αντιμετώπιση εξαρτάται κυρίως από το είδος της προηγούμενης αντιδιαβητικής θεραπείας και το επίπεδο της προηγούμενης γλυκαιμικής ρύθμισης.
Είδος της προηγούμενης αντιδιαβητικής θεραπείας
Οι ασθενείς που λαμβάνουν ινσουλίνη συνήθως συνεχίζουν το θεραπευτικό σχήμα τους μέχρι το χειρουργείο. Οι ασθενείς που ρυθμίζονται μόνο με δίαιτα ή εκείνοι που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία και έχουν καλό γλυκαιμικό έλεγχο μπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία τους μέχρι το βράδυ της παραμονής του χειρουργείου. Ένα σύνηθες πρόβλημα εντοπίζεται στους ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις συνδυασμών αντιδιαβητικών δισκίων έχοντας όμως πτωχή ρύθμιση. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ξεκινήσουν θεραπεία με ινσουλίνη και, εάν είναι δυνατό, η ινσουλίνη πρέπει να χορηγηθεί 10-14 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση προκειμένου να δοθεί επαρκής χρόνος για να βελτιωθεί η υπεργλυκαιμία.
Αντιμετώπιση κατά την προεγχειρητική περίοδο
Οι ασθενείς με αποδεκτό προηγούμενο γλυκαιμικό έλεγχο (HbA1c <8% και/ή τιμές σακχάρου πλάσματος <180 mg/ dl) που υποβάλλονται σε ελάσσονα χειρουργική επέμβαση, δε χρειάζονται ειδική θεραπεία.
Μπορούν να συνεχίσουν τη συνήθη αγωγή τους μέχρι την ημέρα του χειρουργείου. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και HbA1c <8% αλλά με ασταθείς τιμές σακχάρου αίματος και/ή συχνές υπογλυκαιμίες, οι οποίοι είναι ενδεχομένως προτιμότερο να εισάγονται στο νοσοκομείο 12 ώρες πριν το χειρουργείο. Εάν έχει προγραμματιστεί μείζων χειρουργική επέμβαση, συνήθως χρειάζεται εισαγωγή των ασθενών που λαμβάνουν αγωγή με ινσουλίνη, 12-24 ώρες πριν το χειρουργείο. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 μπορούν να συνεχίσουν το σύνηθες σχήμα ινσουλίνης τους. Η δόση βασικής ινσουλίνης κατά την κατάκλιση μπορεί να μειωθεί κατά 10-20%.
Η τακτική παρακολούθηση του σακχάρου αίματος πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 4-6 ώρες και να χορηγείται, εάν χρειαστεί, υποδορίως επιπλέον ινσουλίνη ταχείας δράσης, με βάση κλίμακα. Το ίδιο σχήμα συνιστάται και για τους ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Όπως αναφέρθηκε, τα αντιδιαβητικά δισκία πρέπει να διακόπτονται το απόγευμα της παραμονής του χειρουργείου. Η τελευταία δόση σουλφονυλουρίας (γλιμεπιρίδης, γλικλαζίδης, γλιβενκλαμίδης ή γλιπιζίδης) πρέπει να λαμβάνεται όχι νωρίτερα από 18 ώρες πριν το χειρουργείο. Το πρωινό της επέμβασης, η υποδόρια χορήγηση ινσουλίνης πρέπει να παραλείπεται και να ξεκινά η έγχυση διαλύματος γλυκόζης-ινσουλίνης-καλίου.
Οι ασθενείς με πτωχό γλυκαιμικό έλεγχο (HbA1c ≥8% και/ή τιμές σακχάρου πλάσματος νηστείας ≥180 mg/dl) αποτελούν μείζον πρόβλημα για την προεγχειρητική θεραπεία της υπεργλυκαιμίας. Η ομάδα αυτή αποτελείται τόσο από ασθενείς με γνωστό διαβήτη, όσο και από ασθενείς προσφάτως διαγνωσμένους (συχνά με την ευκαιρία της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης), μερικές φορές μάλιστα με σημαντικού βαθμού υπεργλυκαιμία. Στους ασθενείς αυτούς η χειρουργική επέμβαση μπορεί και να αναβληθεί για μερικές ημέρες προκειμένου να επιτευχθεί η μείωση των επιπέδων σακχάρου αίματος. Ωστόσο, εάν ο ασθενής πα ραμένει σημαντικά υπεργλυκαιμικός ή το χειρουργείο δεν μπορεί να αναβληθεί, θα ήταν ίσως συνετό να προταθεί η εισαγωγή του ασθενούς 24-48 ώρες πριν από μια μεγάλη χειρουργική επέμβαση ή 12 ώρες πριν από μια μικρότερη. Πρέπει να γίνει έναρξη χορήγησης ινσουλίνης με σχήμα basal-bolus (βασική και γευματική ινσουλίνη).
Το βράδυ πριν από ελάσσονα χειρουργική επέμβαση, μπορεί να χρειαστεί μόνο βασική ινσουλίνη (ιδιαίτερα στο διαβήτη τύπου 1) και/ή μικρές διορθωτικές δόσεις ταχείας δράσης ινσουλίνης υποδορίως, βάσει κλίμακας ώστε να επιτευχθούν αποδεκτές τιμές σακχάρου αίματος το επόμενο πρωινό. Ωστόσο, το βράδυ πριν από μείζονα χειρουργική επέμβαση είναι πιθανώς προτιμότερο να διακόπτεται η υποδόρια ινσουλίνη και να χορηγείται έγχυση διαλύματος γλυκόζης-ινσουλίνης-καλίου, ενώ παράλληλα να γίνεται τακτικός έλεγχος του σακχάρου αίματος παρά την κλίνη του ασθενούς (συνήθως κάθε 4 ώρες) και να χορηγείται επιπλέον ινσουλίνη ταχείας δράσης υποδορίως βάσει κλίμακας, ανάλογα με τις ανάγκες.
Διεγχειρητική αντιμετώπιση
Όλοι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, καθώς και πολλοί με διαβήτη τύπου 2, χρειάζονται συνεχή έγχυση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης προκειμένου να διατηρηθεί ο γλυκαιμικός έλεγχος. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που βρίσκονταν μόνο σε διαιτητική αγωγή ή λάμβαναν μικρές δόσεις αντιδιαβητικών δισκίων, διατηρώντας καλό γλυκαιμικό έλεγχο (προεγχειρητική HbA1c <7%) μπορεί να μην χρειαστούν ινσουλίνη εάν η χειρουργική επέμβαση είναι σχετικά σύντομη. Σε ελάσσονες χειρουργικές επεμβάσεις μικρής διάρκειας, είναι συνήθως αρκετή η έγχυση διαλύματος γλυκόζης-ινσουλίνης, ενώ επιπλέον μικρές δόσεις ινσουλίνης μπορούν να χορηγηθούν ενδοφλεβίως, εάν χρειαστεί.
Σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις, η έγχυση ινσουλίνης από ξεχωριστή γραμμή αποτελεί ενδεχομένως την προτιμώμενη θεραπευτική προσέγγιση.
Μετεγχειρητική αντιμετώπιση
Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, η αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας ακολουθεί τους ίδιους κανόνες όπως και για τους υπόλοιπους νοσηλευόμενους ασθενείς. Εάν ο ασθενής μεταφερθεί στη ΜΕΘ, η έγχυση ινσουλίνης μέσω ξεχωριστής ενδοφλέβιας γραμμής, αποτελεί συνήθως τη θεραπεία εκλογής. Κατά την παροχή ιατρικής φροντίδας στο περιβάλλον της γενικής χειρουργικής πτέρυγας, η θεραπεία πρέπει να στοχεύει στη γρήγορη και ασφαλή αποκατάσταση του προηγούμενου αντιδιαβητικού θεραπευτικού σχήματος (εάν ήταν επιτυχές) ή (εάν δεν ήταν) σε μια θεραπεία, η οποία θα έχει κατ’ αρχήν ως βάση τη χορήγηση ινσουλίνης.
Ειδικές καταστάσεις
Επείγον χειρουργείο
Είναι πολύ συχνό, πολλοί ασθενείς με διαβήτη, οι οποίοι χρειάζεται να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, να εμφανίζουν υψηλά επίπεδα σακχάρου αίματος, ακόμη και εάν προηγουμένως είχαν αποδεκτό γλυκαιμικό έλεγχο.
Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να εμφανίσουν ακόμη και διαβητική κετοξέωση. Βασική προτεραιότητα είναι η αξιολόγηση και εκτίμηση του γλυκαιμικού ελέγχου, της οξεοβασικής ισορροπίας, του όγκου υγρών καθώς και η προσπάθεια για διόρθωση κάθε διαταραχής πριν από το χειρουργείο. Αυτό είναι ιδιαίτερα κρίσιμο εάν υπάρχει οξέωση ή διαταραχή των συγκεντρώσεων καλίου. Στο πλαίσιο αυτό, η υπεργλυκαιμία πρέπει να ελεγχθεί με τη χορήγηση έγχυσης ινσουλίνης, όπως περιγράφηκε στην «Αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς». Η χειρουργική επέμβαση πρέπει να αναβάλλεται, εάν αυτό είναι δυνατό, προκειμένου να σταθεροποιηθεί η μεταβολική κατάσταση του ασθενούς.
Ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ)
Δεν υπάρχουν ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που να εξέτασαν την καλύτερη προσέγγιση για τη θεραπεία της υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με ΟΠΔ. Μια επιλογή αποτελεί η προσθήκη ινσουλίνης στο διάλυμα της ΟΠΔ, αλλά η εκτίμηση της απαιτούμενης δόσης ινσουλίνης μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη. Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ξεχωριστή έγχυση ινσουλίνης, ιδίως στο περιβάλλον της ΜΕΘ, όπου η προσέγγιση αυτή έχει αναφερθεί πως επιτυγχάνει τους στόχους σακχάρου εντός 24 ωρών. Στη συνέχεια, το 70-100% της απαιτούμενης δόσης ινσουλίνης μπορεί να προστεθεί στον ασκό της ΟΠΔ, ενώ η ξεχωριστή έγχυση ινσουλίνης μπορεί να διακοπεί.
Τεύχος 30 σελίδα 32 Πατήστε εδώ
