Ως στεφανιαία νόσος (ΣΝ) ορίζεται η αθηροσκληρυντική στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, των αρτηριών δηλαδή που αιματώνουν τον καρδιακό μυ. Η κλινική εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι η σταθερή στηθάγχη, η ασταθής στηθάγχη, το έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ο αιφνίδιος θάνατος.
H ΣΝ αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας των διαβητικών, καθώς ενοχοποιείται για το 60% – 80% των θανάτων των ασθενών αυτών, ενώ εμφανίζει 2 – 4 φορές μεγαλύτερη συχνότητα στον διαβητικό σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Η αυξημένη αυτή συχνότητα εμφάνισης της ΣΝ αφορά και τους δύο τύπους ΣΔ (Τύπο 1 και 2), και μάλιστα θεωρείται περισσότερο αυξημένη για τον τύπο 1 ΣΔ, στον οποίο ο κίνδυνος καρδιαγγειακής θνησιμότητας αυξάνει μετά από 10 έτη νόσου και ευθύνεται για το 40% των θανάτων μετά από 20 έτη διαβήτη. Η ΣΝ έχει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά στους διαβητικούς ασθενείς, που την καθιστούν περισσότερο σοβαρή και επιθετική. Είναι συχνά πιο εκτεταμένη, (πολυαγγειακή νόσος) και προσβάλλει συχνότερα περιφερικότερα, μικρότερα, αγγεία (με αποτέλεσμα να είναι και πιο δύσκολες οι επεμβά σεις επαναγγείωσης, σε σχέση με μη διαβητικά άτομα). Η αθηροσκληρυντική πλάκα της ΣΝ των διαβητικών ασθενών παρουσιάζει μεγαλύτερη διήθηση από μακροφάγα και έχει περισσότερα λιπαρά συστατικά, πράγμα που την καθιστά πιο ασταθή και αυξάνει τον κίνδυνο για ρήξη της και εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος.
Επιπρόσθετα, οι στεφανιαίες αθηροσκληρυντικές αλλοιώσεις των διαβητικών είναι περισσότερο διάχυτες και πολυεστιακές, συνοδεύονται δε από γενικευμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και διαταραχές της μικροκυκλοφορίας στο μυοκάρδιο. Η ΣΝ στο διαβήτη εμφανίζεται σε νεαρότερη ηλικία απ’ ότι στους μη διαβητικούς (περίπου 15 χρόνια νωρίτερα) και είναι πιο συχνή στις διαβητικές γυναίκες. Επίσης η ΣΝ στον διαβήτη είναι συχνότερα σιωπηλή (δεν δίνει δηλαδή κλινικά υποκειμενικά συμπτώματα), πράγμα που δυσκολεύει την έγκαιρη διάγνωση. Πιθανολογείται ότι το γεγονός αυτό οφείλεται, μερικώς τουλάχιστον, σε βλάβη του αυτόνομου νευρικού συστήματος εξαιτίας του διαβήτη. Λόγω όλων αυτών των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών, η πρόγνωση της ΣΝ στους διαβητικούς ασθενείς είναι χειρότερη απ’ ότι στους μη διαβητικούς [ακόμα και μετά από επεμβάσεις επαναγγείωσης του μυοκαρδίου (αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent) τα ποσοστά επαναστένωσης και η περιεγχειρητική ή μακροχρόνια έκβαση είναι χειρότερη στους διαβητικούς ασθενείς].
Έτσι, θεωρείται από πολλούς ότι ο ΣΔ είναι ισοδύναμος με τη ΣΝ όσον αφορά την καρδιαγγειακή πρόγνωση, δηλαδή ότι οι διαβητικοί που δεν έχουν ιστορικό ΣΝ έχουν κίνδυνο να αναπτύξουν ένα καρδιαγγειακό σύμβαμα στο μέλλον ίδιο με τους μη-διαβητικούς που έχουν ήδη εκδήλωση ΣΝ. Παρόλο που αυτό έχει δειχτεί ότι δεν ισχύει για όλους τους διαβητικούς [εξαρτάται από τη διάρκεια της νόσου, τη ρύθμιση του διαβήτη και την ύπαρξη άλλων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα, καθιστική ζωή, κλπ)], δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι διαβητικοί έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακών συμβαμάτων από τους μη διαβητικούς, σε όλα τα στάδια της νόσου. Ο κίνδυνος αυτός θεωρείται ότι εξισώνεται με τους στεφανιαίους, μηδιαβητικούς ασθενείς, μετά από 12 – 15 έτη διαβήτη. Ο κίνδυνος μάλιστα ανάπτυξης ΣΝ αρχίζει να αυξάνει ήδη από τη φάση του προδιαβήτη, πριν την κλινική εκδήλωση δηλαδή του ΣΔ. Οι διαβητικοί ασθενείς έχουν γενικά μεγαλύτερο φορτίο αθηρογόνων παραγόντων κινδύνου σε σχέση με τους μη διαβητικούς (υπέρταση, δυσλιπιδιαμία, παχυσαρκία, καθιστική ζωή, υπερπηκτικότητα, κλπ).
Πολλοί από τους παράγοντες αυτούς είναι παρόντες ήδη από την προδιαβητική φάση, δεδομένου ότι οι περισσότεροι διαβητικοί παρουσιάζουν χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου (συνδρόμου αντίστασης στην ινσουλίνη), που αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακών.
Προσυμπτωματικός έλεγχος ατόμων με διαβήτη για ΣΝ
Ως προσυμπτωματικός έλεγχος (screening) ορίζεται η προσπάθεια αναγνώρισης κάποιας νόσου ή των παραγόντων κινδύνου της νόσου αυτής, προτού εμφανιστούν οι αντίστοιχες κλινικές εκδηλώσεις. Αυτό μπορεί να βελτιώσει την αποτελεσματικότητα της πρωτογενούς πρόληψης, η οποία αποσκοπεί στην πρόληψη εμφάνισης της νόσου σε ασθενείς χωρίς ανάλογες κλινικές ενδείξεις, μέσω της ταυτοποίησης των ατόμων υψηλού κινδύνου, τα οποία είναι πιθανό να ωφεληθούν από την έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος όμως έχει νόημα στις περιπτώσεις που η έγκαιρη διάγνωση (κατά την προσυμπτωματική φάση της νόσου) βελτιώνει την κλινική έκβαση της νόσου, συγκριτικά με το αν η διάγνωση θα γινόταν μετά την έναρξη της συμπτωματολογίας. Με άλλα λόγια, στην προκειμένη περίπτωση των ασυμπτωματικών ασθενών με διαβήτη, δεν αρκεί να βρεθεί πρώιμα ότι πάσχουν από ασυμπτωματική ΣΝ, αλλά και να αποδειχθεί ότι η πρώιμη διάγνωση θα οδηγήσει (με κάποια παρέμβαση) σε μείωση της νοσηρότητας ή θνησιμότητας των ατόμων αυτών (δηλαδή θα οδηγήσει σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης π.χ.
εμφραγμάτων μυοκαρδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακά). Στη μεγαλύτερη μελέτη που έχει διεξαχθεί για το θέμα αυτό μέχρι σήμερα (μελέτη DIAD), ο προσυμπτωματικός έλεγχος για ύπαρξη ΣΝ σε 1123 διαβητικούς τύπου 2 χωρίς συμπτώματα ΣΝ, που τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε φαρμακευτική δοκιμασία κόπωσης, με αδενοσίνη, με παράλληλη ραδιοϊσοτοπική απεικόνιση (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου μετά φαρμακευτική κόπωση με αδενοσίνη), σε σύγκριση με κανένα προσυμπτωματικό έλεγχο, δεν έδειξε κανένα όφελος μείωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων ή θανάτων στην ομάδα που τυχαιοποιήθηκε να ελεγχθεί προσυμπτωματικά. Το ίδιο αρνητικό αποτέλεσμα είχε μια παρόμοια μικρότερη μελέτη από τη Γαλλία σε 631 διαβητικούς (μελέτη DYNAMIT), καθώς και μια τρίτη Αμερικάνικη μελέτη, που εξέτασε το όφελος του προσυμπτωματικού ελέγχου για ΣΝ 900 διαβητικών ασθενών (τύπου 1 ή 2) χωρίς προηγούμενο καρδιαγγειακό νόσημα, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν προληπτικά σε αξονική στεφανιογραφία (και να πάρουν θεραπεία ανάλογα με τα ευρήματα) ή απλά να παρακολουθηθούν χωρίς προληπτική στεφανιογραφία (μελέτη FACTOR-64). Τα άτομα που ελέγχθηκαν προληπτικά με αξονική στεφανιογραφία δεν είχαν κανένα όφελος όσον αφορά τη μείωση εμφραγμάτων ή θνητότητας από καρδιαγγειακά. Αλλά και μελέτες οι οποίες εξέτασαν το όφελος επεμβατικής προσέγγισης (με αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών ή αορτοστεφανιαία παράκαμψη [by-pass]) μαζί με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή σε άτομα με διαβήτη με σταθεροποιημένη ή ασυμπτωματική ΣΝ, σε σύγκριση με μόνο βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, απέτυχαν και αυτές να δείξουν όφελος για την επεμβατική προσέγγιση (μελέτες COURAGE και BARI-2D).
Ο λόγος προφανώς είναι ότι η ΣΝ είναι μια πολυεστιακή, πολυαγγειακή, συστηματική νόσος και δεν περιορίζεται σε ένα μόνο σημείο του στεφανιαίου αγγειακού δικτύου. Έτσι η διάνοιξη ενός μόνο τμήματος μιας στεφανιαίας αρτηρίας δεν επιφέρει σπουδαία μείωση του κινδύνου για μελλοντικά συμβάματα ή θανάτους, ανεξάρτητα από τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή θεραπείας των γνωστών παραγόντων κινδύνου ΣΝ (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, υπεργλυκαιμία, παχυσαρκία, κάπνισμα, αντιαιμοπεταλιακή αγωγή). Με βάση τα αποτελέσματα αυτά, δεν συνιστάται από τους διεθνείς επιστημονικούς οργανισμούς (Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία, Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία, κλπ) ο προσυμπτωματικός έλεγχος για ύπαρξη ΣΝ σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς (παρά μόνο αν παρουσιάζουν παθολογικό ΗΚΓ ηρεμίας ή άτυπα συμπτώματα ΣΝ). Αντίθετα, δίδεται έμφαση στην αντιμετώπιση – θεραπεία των γνωστών παραγόντων κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (για ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων, της υπεργλυκαιμίας, της λειτουργίας των αιμοπεταλίων με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα), διακο πή του καπνίσματος και βέλτιστη υγιεινοδιαιτητική προσέγγιση για απώλεια βάρους και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρία (ΑΗΑ) και το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (ΑCC) προτείνουν έλεγχο με δοκιμασία κοπώσεως σε ασυμπτωματικούς διαβητικούς ασθενείς μόνο όταν πρόκειται να ξεκινήσουν πρόγραμμα μέτριας ή αυξημένης έντασης άσκησης και εντάσσονται τουλάχιστον σε μία από τις παρακάτω κατηγορίες: » έχουν ηλικία μεγαλύτερη από 35 έτη, » έχουν διάρκεια ΣΔ τύπου 2 που ξεπερνά τη δεκαετία, » έχουν ΣΔ τύπου 1 τουλάχιστον από 15ετίας, » έχουν οποιονδήποτε επιπλέον παράγοντα για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου, » παρουσιάζουν μικροαγγειακές επιπλοκές (αμφιβληστροειδοπάθεια ή νεφροπάθεια, συμπεριλαμβανομένης της μικροαλβουμινουρίας), » περιφερειακή αγγειακή νόσο ή » αυτόνομη νευροπάθεια.
Συμπερασματικά λοιπόν, ο ευρύτερος καρδιολογικός έλεγχος ασυμπτωματικών ατόμων με διαβήτη με φυσιολογικό ΗΚΓ ηρεμίας δεν έχει δειχθεί ότι οδηγεί στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων με κλινικό όφελος μεγαλύτερο από εκείνο που προσφέρει η επιβαλλόμενη αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου. Τούτο στηρίζεται στο ότι ακόμη και με την ανεύρεση βλαβών που οδηγούν σε επεμβατική θεραπευτική παρέμβαση, δεν φαίνεται να αποκομίζουν οι ασυμπτωματικοί ασθενείς πρόσθετα οφέλη σε σχέση με εκείνα που θα είχαν χωρίς παρέμβαση, αλλά με επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου. Κατά συνέπεια, δεν συνιστάται η διενέργεια προληπτικών καρδιολογικών εξετάσεων (π.χ. προληπτικών τεστ κοπώσεως, μέτρηση σκορ ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών, ή ακόμα και αξονικών στεφανιογραφιών) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, που δυστυχώς γίνονται μερικές φορές άσκοπα για την προσυμπτωματική διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.
Πρόληψη και αντιμετώπιση
Δεδομένου ότι οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ΣΝ στον διαβήτη είναι οι ίδιοι με τους μη-διαβητικούς ασθενείς (ηλικία, κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, καθιστική ζωή, οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ, υπερπηκτικότητα, κλπ), μαζί με τη συμβολή επιπροσθέτως της υπεργλυκαιμίας, η πρόληψη ανάπτυξης της στεφανιαίας νόσου στηρίζεται στην αντιμετώπιση / ρύθμιση όλων των παραγόντων αυτών.
Ειδικά για την υπεργλυκαιμία, η επίδρασή της στην εμφάνιση και εξέλιξη της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας έχει καταδειχθεί επιδημιολογικά, αλλά σε μελέτες παρέμβασης, η μείωση της HbA1c δεν συνοδευόταν από ανάλογη μείωση της συχνότητας των μακροαγγειοπαθητικών εκδηλώσεων. Μόνο στη μελέτη UΚPDS η πολύ πρώιμη ρύθμιση του σακχάρου σε νεοδιαγνωσμένους διαβητικούς μείωσε τις μακροαγγειακές επιπλοκές και τη θνησιμότητα, αλλά σε βάθος εικοσιπενταετίας. Συμπερασματικά λοιπόν, η στρατηγική αντιμετώπισης της στεφανιαίας νόσου στον σακχαρώδη διαβήτη είναι πολυεπίπεδη και πολυπαραγοντική. Δεν εξαντλείται μόνο στην άριστη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά περιλαμβάνει οδηγίες, συμβουλές και εκπαίδευση του διαβητικού ασθενούς, όπως επίσης και ορθά επιλεγμένη φαρμακευτική – και όχι μόνο – αντιμετώπιση των διαφόρων παραγόντων κινδύνου και των πιθανών επιπλοκών που προκαλούνται από τη στεφανιαία νόσο.
Τεύχος 43 σελίδα 20 Πατήστε εδώ
