ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990, οπότε και καθιερώθηκε η συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή (cART) στην αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), η φυσική πορεία της νόσου άλλαξε δραματικά με θεαματική μείωση της νοσηρότητας και της θνητότητας, καθιστώντας την πλέον μια χρόνια νόσο (Εικόνα 1). Παράλληλα όμως με την αύξηση της επιβίωσης, διαπιστώθηκε αύξηση των χρόνιων συνοσηροτήτων, μεταξύ των οποίων οι διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης (αντίσταση στην ινσουλίνη, διαταραχή γλυκόζης νηστείας, διαταραχή ανοχής γλυκόζης) και ο Σακχαρώδης ∆ιαβήτης τύπου 2 (Σ∆τ2) (Εικόνα 2). Συγκεκριμένα, διάφορες μελέτες με μεγάλο πληθυσμό ασθενών και μαρτύρων καταδεικνύουν την αυξημένη επίπτωση του Σ∆τ2 στα άτομα με λοίμωξη από τον ιό [HIV] (+) που λαμβάνουν συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή συγκριτικά με τον υγιή [HIV] (-) πληθυσμό. Ενδεικτικά, αναφέρεται η πολυκεντρική μελέτη στην Ιταλία στην οποία συνέκριναν 4.249 ασθενείς HIV (+) με δείγμα ελέγχου 9.148 HIV (-), με Σ∆τ2 να εμφανίζεται στο 4% των HIV (+) έναντι 2,5% των HIV (-). Επίσης, η μελέτη D:A:D η οποία συμπεριέλαβε 33.389 ασθενείς HIV (+) από Ευρώπη, Αυστραλία, Αργεντινή και Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, με 3,8 έτη παρακολούθησης, όπου διαπιστώθηκε επιπολασμός του Σ∆τ2 2,85% κατά την έναρξη της παρακολούθησης και επίπτωση του νεοδιαγνωσθέντος Σ∆τ2 5,72/1000 ανθρωποέτη στο τέλος της μελέτης (3,85%). Τέλος, αναφέρονται τα στοιχεία από τη Swiss Cohort Study σε δείγμα 8.444 HIV (+) ασθενών και παρακολούθηση 3 ετών, όπου ο επιπολασμός Σ∆τ2 από 4% στην έναρξη της παρακολούθησης, αυξήθηκε στο 7% στο τέλος αυτής.
ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ
Στα HIV (+) άτομα ισχύουν οι κλασσικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη Σ∆τ2 που ισχύουν και στο γενικό πληθυσμό. Αυτοί είναι: η ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό, ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος (∆ΜΣ), η φυλή και συγκεκριμένοι μονο-νουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί (SNPs). Παρά το χαμηλό ∆ΜΣ των HIV (+) ατόμων, η συσχέτιση με την εμφάνιση Σ∆τ2 είναι ισχυρή, όπως φαίνεται και από την ιταλική μελέτη, στην οποία προσδιορίστηκε ο επιπολασμός του Σ∆τ2 ως ακολούθως:
• 3,2% σε HIV (+) άτομα με φυσιολογικό ∆ΜΣ (έναντι 1,1% σε HIV (-) με φυσιολογικό ∆ΜΣ)
• 3,9% σε υπέρβαρα HIV(+) άτομα (έναντι 3,1% σε αντίστοιχα HIV (-))
• 12,7% σε παχύσαρκα HIV (+) άτομα (έναντι 7,8% σε αντίστοιχα HIV (-)) Παρόμοια αποτελέσματα έδειξε και η D:A:D Cohort μελέτη. Αναφορικά με τους νουκλεοτιδικούς πολυμορφισμούς, βρέθηκε ότι η ύπαρξη τους συνέβαλε κατά 14% στον σχετικό κίνδυνο Σ∆., ενώ η συνδυασμένη αντιρετροϊκή αγωγή κατά 3%, η ηλικία κατά 19%, και ο αυξημένος ∆ΜΣ κατά 30%. Η αυξημένη επίπτωση όμως των διαταραχών του μεταβολισμού της γλυκόζης σε αυτούς τους ασθενείς γέννησε το ερώτημα της άμεσης συσχέτισης του ιού με αυτές.
Οι μελέτες που προσπάθησαν να απαντήσουν σε αυτό το ερώτημα είχαν αντικρουόμενα αποτελέσματα, κατέδειξαν όμως τη συσχέτιση της αυξημένης επίπτωσης των διαταραχών αυτών με τη χρήση της συνδυασμένης αντιρετροϊκής αγωγής. Συγκεκριμένα, η σωρευτική έκθεση στους νουκλεοτιδικούς αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης φάνηκε να σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση Σ∆τ2, και ειδικότερα η σταβουδίνη και η λαμιβουδίνη συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη με προτεινόμενο μηχανισμό τη μιτοχονδριακή τοξικότητα. Επιπλέον, οι αναστολείς της HIV πρωτεάσης επιδρούν στην περιφερική διαθεσιμότητα της γλυκόζης, την ηπατική παραγωγή αυτής και έκκριση ινσουλίνης με πιθανό μηχανισμό την ανταγωνιστική αναστολή του μεταφορέα γλυκόζης-4 (GLUT-4). Τέλος, στην αυξημένη επίπτωση των διαταραχών του μεταβολισμού της γλυκόζης στα HIV (+) άτομα συνεπικουρούν τόσο οι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες της αντιρετροϊκής αγωγής, όπως η λιποδυστροφία και η υπερλιπιδαιμία, όσο και άλλες συννοσηρότητες με αυξημένη επίπτωση σε αυτούς τους ασθενείς, όπως η συλλοίμωξη με HCV, η ηπατική στεάτωση και η ηπατική ίνωση.
∆ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες του 2013 της IDSA (Infectious Disease Society of America) τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας αίματος ή/και της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c), θα πρέπει να λαμβάνονται πριν, και μέσα σε 1 – 3 μήνες μετά την έναρξη της συνδυασμένης αντιρετροϊκής αγωγής.
Στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να παρακολουθείται η HbA1c κάθε έξι μήνες, με θεραπευτικό στόχο HbA1c <7%, ακολουθώντας τις κατευθυντήριες οδηγίες της ADA (American Diabetes Association). H IDSA χρησιμοποιεί ως διαγνωστικά κριτήρια τις ίδιες τιμές με την ADA, δηλαδή γλυκόζη αίματος νηστείας ≥126 mg/dL, ή σε δοκιμασία από του στόματος χορήγησης γλυκόζης 75 g τιμές γλυκόζης αίματος ≥200 mg/dL, ή HbA1c ≥6.5% (16), ωστόσο χρησιμοποιώντας ως όριο τιμή >5.8%, σύμφωνα με τα στοιχεία Εθνικής καταγραφής της υγείας και διατροφής στις ΗΠΑ, βελτιώνεται η ευαισθησία της εξέτασης για τους ασθενείς που λαμβάνουν αντιρετροϊκή αγωγή. Επίσης, σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης ένωσης για το διαβήτη (ADA) από το 2011, σε περίπτωση ασυμφωνίας των τιμών γλυκόζης νηστείας και HbA1c, θα πρέπει να γίνεται επανάληψη της μέτρησης και η διάγνωση να τίθεται μόνο με επαλήθευση της παθολογικής τιμής.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
∆εν υπάρχουν συγκεκριμένες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του Σ∆τ2 στα HIV (+) άτομα. Ισχύουν οι κατευθυντήριες οδηγίες της ADA, δηλαδή αλλαγή του τρόπου ζωής και των διαιτητικών συνηθειών και επί ανάγκης χορήγησης αγωγής, η μετφορμίνη παραμένει το φάρμακο 1ης επιλογής, εφόσον είναι καλά ανεκτή.
Επί μη επίτευξης του θεραπευτικού στόχου συνδυασμός 2 κατηγοριών αντιδιαβητικών και επί περαιτέρω ανάγκης, έναρξη ινσουλινοθεραπείας με ή χωρίς αντιδιαβητικά φάρμακα. 
Τεύχος 49 σελίδα 14 Πατήστε εδώ
