Η πρόοδος στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (Σ∆1) τα τελευταία χρόνια στηρίζεται σε δύο βασικούς πυλώνες: την εκπαίδευση (ατόμων με διαβήτη και θεραπευτών) και την τεχνολογία. Η παροχή δεδομένων και πληροφοριών σχετικά με τις τιμές γλυκόζης αποτελεί αναμφίβολα μια βασική συμβολή της τεχνολογίας (όπως π.χ. και οι νεότερες ινσουλίνες ή οι αντλίες).
ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΤΟ CGMS
(σύστημα συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης) Tο CGMS είναι ένας φορητός αισθητήρας σώματος που αυτόματα και επανειλημμένα σε τακτικά διαστήματα (κάθε 5 έως 15 λεπτά) μετρά τη γλυκόζη σε ένα καθορισμένο σωματικό υγρό, όπως είναι το διάμεσο υγρό (ISF) (το υγρό στο χώρο ανάμεσα στα κύτταρα του οργανισμού μας). Tο CGMS αποτελείται συνήθως από τρία εξαρτήματα: (α) έναν αισθητήρα που φέρεται από τον ασθενή, (β) έναν πομπό που στέλνει ασύρματα τα δεδομένα καταγραφής, και (γ) ένα δέκτη που βρίσκεται κοντά στον πομπό και εμφανίζει τις μετρήσεις στον χρήση. Τα άτομα με διαβήτη ή οι θεράποντες χρησιμοποιούν τις μετρήσεις και τα ορατά γλυκαιμικά πρότυπα, που προκύπτουν από το σύστημα καταγραφής της γλυκόζης, για να αλλάξουν συνήθειες της καθημερινότητας τους και/ή την φαρμακευτική αγωγή. Τα CGMs μετρούν τη γλυκόζη στο διάμεσο υγρό. Εκεί όμως φθάνουν οι αλλαγές στα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα με καθυστέρηση που κυμαίνεται από 5 – 15 λεπτά, ειδικά όταν στο αίμα τα επίπεδα γλυκόζης μεταβάλλονται γρήγορα. Η καθυστέρηση αυτή οφείλεται σε τρείς λόγους: (1) τον φυσιολογικό χρόνο καθυστέρησης (επηρεάζεται από τη ροή του αίματος στο δέρμα) (2) το χρόνο αντίδρασης του αισθητήρα (3) το χρόνο επεξεργασίας του σήματος από τον αισθητήρα
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ
Το πρώτο σύστημα CGM εγκρίθηκε στις ΗΠΑ από το FDA το 1999. Σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί έκτοτε, τόσο στον χρόνο λειτουργίας του αισθητήρα και τη συχνότητα βαθμονόμησης, όσο και την ακρίβεια των μετρήσεων. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας η επικοινωνία των πομπών επεκτάθηκε σε άλλες συσκευές όπως τα κινητά τηλέφωνα κλπ. Τον Σεπτέμβριο του 2017, ο FDA ενέκρινε το πρώτο CGM που δεν απαιτούσε βαθμονόμηση, το FreeStyle Libre. Αυτή η συσκευή μπορεί να φορεθεί για έως και 14 ημέρες. Πρέπει να σκανάρει κανείς τον πομπό για τα αναγνώσει την τρέχουσα τιμή σακχάρου αλλά και τις μετρήσεις 8 παρελθόντων ωρών με άλλη συσκευή (ή με το κινητό του τηλέφωνο) – άρα τυπικά αυτό το σύστημα δεν είναι σύστημα CGMS. Έχει πάντως παρόμοια αποτελεσματικότητα και χρήση στον Σ∆1. Τον Ιούνιο του 2018, η FDA ενέκρινε το σύστημα CGM Eversense για χρήση σε άτομα με διαβήτη, ηλικίας 18 ετών και άνω. Αυτό είναι το πρώτο CGM που περιλαμβάνει έναν υποδορίως εμφυτεύσιμο αισθητήρα για την ανίχνευση της γλυκόζης, ο οποίος μπορεί να φορεθεί μέχρι και 90 ημέρες. Το Eversense XL, έκδοση του συστήματος διάρκειας 180 ημερών, εγκρίθηκε στην Ευρώπη τον Οκτώβριο του 2018.
ΒΑΘΜΟΝΟΜΗΣΗ
Τα περισσότερα CGMs απαιτούν βαθμονόμηση, δηλαδή εκτίμηση της αξιοπιστίας τους με μέτρηση του σακχάρου με άλλο μετρητή (τριχοειδική γλυκόζη αίματος), δύο τουλάχιστον φορές την ημέρα. Ο σκοπός της βαθμονόμησης είναι να διασφαλιστεί η ακρίβεια του CGM. Ωστόσο, μπορεί να προκύψει εσφαλμένη εκτίμηση εάν η μέτρηση πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια περιόδων ταχείας αλλαγής των τιμών γλυκόζης (> 2 mg / dl / λεπτό), π.χ. μετά από γεύματα ή μετά από άσκηση. Υπερβολικά συχνή βαθμονόμηση μπορεί επίσης να προκαλέσει προβλήματα ακρίβειας.
Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ CGMS
Τα βασικά χαρακτηριστικά ενός CGMS είναι:
◗ η μεγάλη συχνότητα μετρήσεων
◗ η καταγραφή των τάσεων μεταβολής της γλυκόζης στον χρόνο, στοιχεία που βοηθούν τα άτομα με διαβήτη να προβούν σε αλλαγές στην θεραπεία και στον τρόπο ζωής τους με σκοπό την βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η παράλληλη μέτρηση του σακχάρου στο αίμα παραμένει απαραίτητη, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για σημαντικές αποφάσεις για την αντιμετώπιση του διαβήτη (π.χ. χορήγηση μεγάλων δόσεων ινσουλίνης, αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας)
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΟΥ CGM ΜΕ ΤΟΝ ΑΥΤΟΕΛΕΓΧΟ ΤΟΥ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ (SMBG)
Το CGM μετράει αυτόματα τη γλυκόζη κάθε πέντε λεπτά και παράγει 288 μετρήσεις ημερησίως. Το SMBG απαιτεί την συμμετοχή του ασθενούς και σπάνια γίνονται >4-7 μετρήσεις την ημέρα. Για το CGM, η μέτρηση της γλυκόζης εκατοντάδες φορές την ημέρα δεν απαιτεί πρόσθετο πόνο, παράγωγα αίματος ή οικονομικό κόστος πέρα από το βασικό κόστος για τη χρήση του CGM. Επιπρόσθετα, το CGM σε πραγματικό χρόνο μπορεί να προειδοποιήσει για χαμηλές και υψηλές τιμές σακχάρου, ή για πτώση ή αύξηση των επιπέδων γλυκόζης (τάσεις). Τέτοιες ειδοποιήσεις είναι ικανές να ενημερώσουν τα άτομα με διαβήτη για σημαντικά γλυκαιμικά συμβάντα όπως κατά τη διάρκεια του ύπνου, ή όταν το άτομο με διαβήτη είναι απασχολημένος με άλλες δραστηριότητες. Τέλος, αν μπορεί να ενσωματωθεί ένα CGM σε μια αντλία ινσουλίνης, τότε μπορεί αυτό να αναστείλει την χορήγηση βασικής ινσουλίνης ανάλογα με τις γλυκαιμικές τάσεις. Ένα μειονέκτημα του συστήματος CGM σε σύγκριση με το SMBG είναι ότι ο αισθητήρας μπορεί, περιστασιακά, να μη λειτουργεί ή να παράγει ανακριβείς μετρήσεις. Ως εκ τούτου, τα CGMs είχαν προηγουμένως εγκριθεί μόνο για επικουρική χρήση, που σημαίνει ότι οι αποφάσεις θεραπείας δεν έπρεπε να λαμβάνονται με βάση μόνο τα δεδομένα CGM. Αντί αυτού, τα άτομα με διαβήτη έπρεπε να επαληθεύσουν τις πληροφορίες CGM με μία επιβεβαιωτική μέτρηση της γλυκόζης πριν από οποιαδήποτε τροποποίηση της θεραπείας. Αυτό άλλαξε τον ∆εκέμβριο του 2016, όταν εγκρίθηκε από το FDA το σύστημα Dexcom G5 Mobile CGM, ως το πρώτο CGM όπου θα μπορούσαν να ληφθούν αποφάσεις θεραπείας χωρίς επιπρόσθετη μέτρηση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ CGMS
Η χρήση του CGMS συντέλεσε σε βελτίωση της HbA1c κατά 0.3% – 0.5%, μείωση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων και μείωση της μεταβλητότητας των τιμών σακχάρου, ανεξάρτητα από οποιονδήποτε άλλον παράγοντα θεραπείας. Η αποτελεσματικότητά του συστήματος συνεχούς καταγραφής βελτιώνεται αισθητά όταν:
- ◗ χρησιμοποιείται >70% του χρόνου
- ◗ η τιμή HbA1c κατά την έναρξη εφαρμογής είναι πολύ ψηλή
- ◗ τηρούνται όλες οι προϋποθέσεις καλής λειτουργίας του (βαθμονόμηση, τοποθέτηση, συντήρηση)
- ◗ το άτομο με διαβήτη και ο θεραπευτής είναι εξοικειωμένοι με την τεχνολογία και χρησιμοποιούν λογισμικό για την ανάλυση των στοιχείων που δίνει
- ◗ ενισχύει την λειτουργία αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης Επίσης, η εφαρμογή CGMS βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Αναφορικά με την βελτίωση της ποιότητας της ζωής, έχουν αναδειχτεί τρείς κύριοι παράγοντες που συντελούν στην βελτίωσή της:
- ◗ η βελτίωση της αντίληψης του γλυκαιμικού ελέγχου
- ◗ η ασφάλεια για την αποφυγή υπογλυκαιμίας
- ◗ η ενισχυμένη διαπροσωπική υποστήριξη Οι κύριοι παράγοντες πρόβλεψης του οφέλους στην βελτίωση της ποιότητας της ζωής είναι η ικανοποίηση με την ακρίβεια και την χρηστικότητα της συσκευής και η μεγαλύτερη ηλικία των χρηστών. Η αξιολόγηση των δεδομένων που παρέχει το σύστημα καταγραφής αποτελεί βασική παράμετρο στην επίτευξη της βελτίωσης της γλυκαιμικής ρύθμισης. Η κατάλληλη μέθοδος αξιολόγησης τους ακολουθεί 4 βασικά σημεία:
- ◗ τα υπογλυκαιμικά επεισόδια και το διάστημα προ και μετά από αυτά
- ◗ τον έλεγχο της βασικής ινσουλίνης ή του βασικού ρυθμού (κυρίως μέσω των σακχάρων νηστείας)
- ◗ τον έλεγχος της γευματικής ινσουλίνης (μέσω των μεταγευματικών τιμών)
- ◗ την επίδραση του τρόπου ζωής και συγκεκριμένων δραστηριοτήτων (πχ άσκηση)
ΑΝΤΛΙΕΣ ΕΝΙΣΧΥΟΜΕΝΕΣ ΑΠΟ ΑΙΣΘΗΤΗΡΑ ΚΑΙ ΑΝΤΛΙΕΣ ΜΕ ΕΝΣΩΜΑΤΩΜΕΝΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΑ
Υπάρχει μόνο ένα διαθέσιμο σύστημα στην Ελλάδα, αυτό της Medtronic, που συνδυάζει αισθητήρα και αντλία. Μάλιστα το CGM μπορεί και να παρέμβει στην λειτουργία της αντλίας, ανάλογα με τις τιμές γλυκόζης, προκαλώντας αναστολή χορήγησης ινσουλίνης σε υπογλυκαιμία, ή εάν ενδέχεται να προκληθεί υπογλυκαιμία. Αν π.χ. ο ρυθμός πτώσης των τιμών γλυκόζης είναι γρήγορος και υπολογίζεται ότι σε 20 λεπτά θα πέσει σε χαμηλότερα επίπεδα από 70mg/dl, τότε μπορεί να ανασταλεί η λειτουργία της αντλίας και να ενημερωθεί ο χρήστης με ηχητικό σήμα. Επίσης, η αντλία αναλαμβάνει και την απεικόνιση των μετρήσεων και μπορεί να ενημερώνει και για απότομη άνοδο των τιμών. Οι περισσότερες λειτουργίες είναι επιλεκτικά διαθέσιμες, άρα ο χρήστης και ο θεραπευτής του αποφασίζουν ποιες θα χρησιμοποιηθούν και με ποιόν τρόπο. Το περιγραφόμενο σύστημα αντλίας-αισθητήρα αποτελεί την πιο ολοκληρωμένη και αλληλοσυμπληρούμενη χρήση των δύο τεχνολογιών και μπορεί να αποδώσει τα μεγαλύτερα οφέλη.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Το CGM αναπτύχθηκε με στόχο τη βελτίωση της θεραπείας του διαβήτη αλλά και της ποιότητας ζωής. Κριτήρια αποτελεσματικότητας αποτελούν η HbA1c, η υπογλυκαιμία, η μεταβλητότητα των τιμών σακχάρου καθώς και ο βαθμός ικανοποίησης του ατόμου με διαβήτη από την παρεχόμενη υπηρεσία. Ένα άρθρο ανασκόπησης εξέτασε πολλαπλές μελέτες CGM και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σε μια τυπική μελέτη υπάρχει κατά 0,5% βελτίωση της A1C και ελαφρά μείωση της συχνότητας εμφάνισης της υπογλυκαιμίας. Υπάρχει μελέτη στην οποία καλά εκπαιδευμένα άτομα με Σ∆1 χρησιμοποίησαν CGMS χωρίς περαιτέρω οδηγίες για την χρήση του. Επιτεύχθηκε μείωση της τιμής της HbA1c παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς ήταν ήδη καλά ρυθμισμένοι, αναδεικνύοντας τον κρίσιμο ρόλο της εκπαίδευσης. Η χρήση του αισθητήρα σε χρόνο μεγαλύτερο του 70% καθώς και η κατανόηση των τάσεων που αυτός καταγράφει είναι οι δύο πιο ουσιώδεις προγνωστικοί παράγοντες για την επιτυχία του. Ενδεικτικά, σε μεγάλη μελέτη (STAR3) η αύξηση του χρόνου χρήσης του αισθητήρα από 40% σε 80% διπλασίασε την μείωση της τιμής της HbA1c.
Το σημαντικότερο στοιχείο στην χρήση CGMS παραμένει η εκπαίδευση, με έμφαση στην αυτοδιαχείριση οι οποία πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για την ευαισθησία στην ινσουλίνη και την αναλογία ινσουλίνης υδατανθράκων. Επιπρόσθετα η αξιολόγηση (μέσω των τάσεων) συμβαμάτων πριν ενεργοποιηθεί ο συναγερμός, (δηλαδή να είναι τα άτομα με διαβήτη ενεργητικοί (proactive) αντί να αντιδρούν) μέσω μικρών δόσεων ινσουλίνης (microbolusig) και λήψης μικρών ποσοτήτων υδατανθράκων (microcarbing) βοηθά πολύ στην αξιοποίηση των δυνατοτήτων της τεχνολογίας. Με λίγα λόγια, η τεχνολογία θα είναι τόσο υποστηρικτική όσο καλά εκπαιδευμένος και επιμελής θα είναι ο χρήστης της. Θεραπεία στον Σ∆1 θα έχουμε όταν το άτομο με διαβήτη θα πάψει να παρεμβαίνει για να ρυθμίσει το σάκχαρό του, π.χ. με την μεταμόσχευση νέων παγκρεατικών νησιδίων. Τέτοια πρόοδος, όσο επιθυμητή και να είναι, φαίνεται να αργεί ακόμη. Παρ’ όλα αυτά, οι βελτιώσεις που προοδευτικά έχουν εισαχθεί τα τελευταία είκοσι χρόνια προβάλλουν μια δυνατότητα ρύθμισης με τρόπο που θα φάνταζε προηγουμένως εξωπραγματικός και είναι ευθύνη της θεραπευτικής ομάδας να αντλήσει τη μέγιστη ωφέλεια από την πρόοδο αυτή, παρά τις δυσκολίες που ακόμη υπάρχουν, μέχρι την επίτευξη ακόμη καλύτερων θεραπειών.
Τεύχος 54 σελίδα 37 Πατήστε εδώ
