Ήπαγκόσµια επιδηµία της παχυσαρκίας σχετίζεται παθοφυσιολογικά µε την αυξηµένη επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (Σ∆τ2). Ο Σ∆τ2 και οι µεταβολικές διαταραχές που τον συνοδεύουν οδηγούν σε αυξηµένη συχνότητα εµφάνισης καρδιοαγγειακών νοσηµάτων και αυξηµένη θνητότητα, ενώ επιπλέον προκαλεί σηµαντική οικονοµική επιβάρυνση στα συστήµατα υγείας. Η παραδοσιακή προσέγγιση της υγιεινοδιαιτητικής και φαρµακευτικής αγωγής δεν έχει πάντα τα βέλτιστα αποτελέσµατα, µε µεγάλο ποσοστό ασθενών µε Σ∆τ2 να µην πετυχαίνουν τους γλυκαιµικούς τους στόχους. Μεταβολική χειρουργική χαρακτηρίζεται το σύνολο των επεµβάσεων στο γαστρεντερικό σωλήνα που στοχεύει στην απώλεια βάρους και µέσω αυτής, αλλά και άλλων µηχανισµών, στη βελτίωση µεταβολικών παραµέτρων και ιδίως τη βελτίωση της οµοιοστασίας της γλυκόζης. Στην κλινική πράξη, οι τέσσερις καθιερωµένες βαριατρικές/µεταβολικές επεµβάσεις είναι η επιµήκης γαστρεκτοµή (sleeve gastrectomy, SG), η γαστρική παράκαµψη κατά Roux-en- Y (Roux-en-Y gastric bypass, RYGB), ο ρυθµιζόµενος γαστρικός δακτύλιος (laparoscopic adjustable gastric band, LAGB) και η χολοπαγκρεατική εκτροπή (biliopancreatic diversion, BPD), µε πιο συχνά εφαρµοζόµενες τις 2 πρώτες, λόγω καλύτερου προφίλ ασφάλειας.
Όλες οι επεµβάσεις γίνονται πλέον λαπαροσκοπικά και παρουσιάζουν χαµηλή θνητότητα (κατώτερη του 0,5% σε κέντρα µε επαρκή εµπειρία) και χαµηλά ποσοστά επιπλοκών. Η συµβολή της µεταβολικής χειρουργικής στην επίτευξη καλύτερου γλυκαιµικού ελέγχου, έως και αποδροµής του διαβήτη, έχει µελετηθεί πολύ τα τελευταία έτη, καθότι τα αποτελέσµατα είναι ενίοτε εντυπωσιακά. Έως τρία έτη µετά από µεταβολική επέµβαση, επιτυγχάνεται σηµαντική απώλεια της περίσσειας σωµατικού βάρους, σε µεγάλο ποσοστό ασθενών, παρατηρείται ύφεση του σακχαρώδους διαβήτη και δραµατική βελτίωση των καρδιοµεταβολικών παραγόντων κινδύνου. Μακροπρόθεσµα, σε χρονικό διάστηµα που υπερβαίνει τα 5 έτη, η απώλεια βάρους διατηρείται, η επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη µειώνεται, ενώ σε ασθενείς µε Σ∆τ2 επιτυγχάνεται ουσιαστική βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου, παρότι περίπου οι µισοί ασθενείς που πέτυχαν ύφεση του Σ∆τ2 θα παρουσιάσουν υποτροπή.
Παρατηρείται επίσης µείωση των µακροαγγειακών και µικροαγγειακών επιπλοκών του διαβήτη και µείωση της ολικής και καρδιοαγγειακής θνησιµότητας. Η µικρότερη διάρκεια διαβήτη, ο καλύτερος προεγχειρητικός γλυκαιµικός έλεγχος και η µεγαλύτερη απώλεια βάρους µετεγχειρητικά, έχουν συσχετισθεί µε υψηλότερα ποσοστά ύφεσης και µικρότερο κίνδυνο για υποτροπή του σακχαρώδους διαβήτη. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι η έκβαση, όσον αφορά τη βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου, δεν επηρεάζεται από τον προεγχειρητικό ∆είκτη Μάζας Σώµατος (Body Mass Index, BMI). Το µέγιστο όφελος από τη µεταβολική χειρουργική έχουν οι ασθενείς που επιτυγχάνουν µεγαλύτερες µειώσεις στη γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη, ακόµη και εάν δεν επιτευχθεί πλήρης ύφεση του διαβήτη. Η µεγάλη απώλεια βάρους, µε τη συνακόλουθη µείωση της αντοχής στην ινσουλίνη, αποτελεί µείζονα παθοφυσιολογικό µηχανισµό βελτίωσης της γλυκαιµίας. Επιπροσθέτως, ορισµένες χειρουργικές επεµβάσεις που περιλαµβάνουν παράκαµψη του εγγύς τµήµατος του εντέρου, ιδιαίτερα οι RYGB και BPD, έχουν επιδράσεις ανεξάρτητες από την απώλεια βάρους, τα αποτελέσµατα των οποίων είναι αισθητά κατά την 
άµεση περιεγχειρητική περίοδο, βελτιώνοντας και συχνά οµαλοποιώντας τα επίπεδα γλυκόζης στο αίµα, πολύ πριν επιτευχθεί σηµαντική απώλεια βάρους. Η ινσουλινοευαισθησία σε επίπεδο ήπατος και περιφερικών ιστών αυξάνεται, βελτιώνεται η εκκριτική ικανότητα των β-κυττάρων και παρατηρείται αυξηµένη µεταγευµατική έκκριση ινκρετινών και άλλων γαστρεντερικών ορµονών, που συντείνουν στη βελτίωση της γλυκαιµίας και την ταχύτερη επέλευση του κορεσµού. Σηµαντικό ρόλο στην οµοιόσταση της γλυκόζης φαίνεται επιπλέον ότι διαδραµατίζουν µετεγχειρητικές µεταβολές στη σύνθεση και κυκλοφορία των χολικών αλάτων, τροποποιήσεις στο εντερικό µικροβίωµα και στον εντερικό µεταβολισµό της γλυκόζης, καθώς και η αυξηµένη µεταβολική δραστηριότητα του φαιού λιπώδους ιστού.
Το 2015, συγκλήθηκε το 2ο Diabetes Surgery Summit (DSSII), µια συνάντηση ειδικών από όλο το φάσµα των ειδικοτήτων που ασχολούνται µε την αντιµετώπιση της παχυσαρκίας, µε σκοπό την καταγραφή και ανάλυση των δεδοµένων που αφορούν την επίδραση της µεταβολικής χειρουργικής στο σακχαρώδη διαβήτη και την έκδοση σαφών οδηγιών. Η συνάντηση αυτή οδήγησε στην ενσωµάτωση της µεταβολικής χειρουργικής στον αλγόριθµο αντιµετώπισης του Σ∆τ2 και τη δηµοσίευση σαφών κατευθυντήριων οδηγιών, οι οποίες πλέον έχουν υιοθετηθεί από τους περισσότερους επιστηµονικούς οργανισµούς παγκοσµίως. Σύµφωνα µε τις συστάσεις, η µεταβολική χειρουργική ενδείκνυται σε κατάλληλους χειρουργικούς υποψήφιους µε Σ∆τ2 και παχυσαρκία τάξης III (BMI ≥40 kg/m2) ανεξαρτήτως γλυκαιµικής ρύθµισης, καθώς και σε άτοµα µε παχυσαρκία τάξης ΙΙ (BMI µεταξύ 35 και 39,9 kg/m2) µε ανεπαρκή ρύθµιση παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική και υγιεινοδιαιτητική αγωγή. Επιπλέον, βάσει των οδηγιών, για άτοµα µε παχυσαρκία τάξης Ι (BMI µεταξύ 30 – 34,9 kg/m2), η µεταβολική χειρουργική µπορεί ενδεχοµένως να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε περιπτώσεις κακής γλυκαιµικής ρύθµισης παρά τη βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή. Η θέση της µεταβολικής χειρουργικής στην αντιµετώπιση του Σ∆τ2 είναι πλέον τεκµηριωµένη, εντούτοις πολλά ζητήµατα πρέπει ακόµη να επιλυθούν. Αναµένονται περισσότερα µακροπρόθεσµα δεδοµένα για την αποτελεσµατικότητα και την ασφάλεια των επεµβάσεων, ενώ χρειάζονται τυχαιοποιηµένες µελέτες µε σαφή καταληκτικά σηµεία που να σχετίζονται µε τις επιπλοκές του διαβήτη και τη θνησιµότητα, καθώς και µελέτες που να εξετάζουν την πολυπαραγοντική αντιµετώπιση του Σ∆τ2, όπως το συνδυασµό χειρουργικής και φαρµακευτικής θεραπείας. Παρά τον πλούτο επιστηµονικών δεδοµένων στον τοµέα της µεταβολικής χειρουργικής, η εφαρµογή της στην αντιµετώπιση του Σ∆τ2 σε παχύσαρκους ασθενείς είναι επί του παρόντος σε απογοητευτικά χαµηλά επίπεδα.
Οι επαγγελµατίες υγείας και οι αρµόδιες επιστηµονικές οµάδες οφείλουν να µελετούν προσεκτικά τα δεδοµένα και να ζυγίζουν προσεκτικά τα οφέλη σε σχέση µε τους κινδύνους και τις επιπτώσεις της µεταβολικής χειρουργικής, ούτως ώστε να προσφέρουν αυτή την πολύτιµη θεραπευτική επιλογή στους ασθενείς που αναµένεται να έχουν πραγµατικό όφελος..
Τεύχος 53 σελίδα 16 Πατήστε εδώ
