Η παχυσαρκία συνοδεύεται από μια πλειάδα συννοσηροτήτων, ανάμεσα στις οποίες ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ2) κατέχει πρωτεύουσα θέση. Μάλιστα η συσχέτιση αυτών τω δύο είναι τόσο στενή ώστε πολλοί αναφέρουν την συνύπαρξή τους με τον κοινό όρο “diabesity” από τη σύνθεση των λέξεων diabetes και obesity. Όταν αναφερόμαστε στον ΣΔ2 η σκέψη μας οδεύει στο ήπαρ, στον μυικό και λιπώδη ιστό και βέβαια στο β κύτταρο και καθόλου δεν στοχεύουμε στο γαστρεντερικό σύστημα, το οποίο αποτελεί το όργανο που δίνει στον εγκέφαλο τις πρώτες πληροφορίες για το φορτίο τροφής και παράλληλα με την έκκριση διαφόρων ορμονών, αλλά και με νευρωνικά σήματα, ασκεί ουσιαστικό ρόλο στον έλεγχο του μεταβολισμού τόσο στο κεντρικό νευρικό σύστημα όσο και περιφερικά. Είναι λοιπόν πολύ λογικό να σκεφθεί κάποιος ότι επεμβαίνοντας χειρουργικά στο γαστρεντερικό σύστημα θα μπορούσε να επηρεάσει τη ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη. Πράγματι, η βαριατρική χειρουργική μέσω της μείωσης του σωματικού βάρους, αλλά και της τροποποίησης της έκκρισης διάφορων γαστρεντερικών ορμονών, επιτυγχάνει σημαντική βελτίωση μέχρι και ίαση του ΣΔ2 αλλά και άλλων συννοσηροτήτων, όπως της υπερλιπιδαιμίας και της υπέρτασης, και τελικά σημαντική μείωση της θνησιμότητας.
Τύποι βαριατρικής χειρουργικής
Οι βαριατρικές επεμβάσεις, που ίσως ορθότερα θα πρέπει να αναφέρονται με τον όρο «μεταβολικές», δεδομένων των ευεργετικών αποτελεσμάτων τους σε διάφορες μεταβολικές διαταραχές, διακρίνονται σε 3 κατηγορίες: περιοριστικού τύπου, δυσαπορροφητικές και μικτές.
Στις περιοριστικού τύπου επεμβάσεις μειώνεται το μέγεθος του στομάχου με αποτέλεσμα γρήγορο κορεσμό και μειωμένη πρόσληψη θερμίδων. Οι συνηθέστερες περιοριστικού τύπου επεμβάσεις είναι η κάθετη γαστροπλαστική, το γαστρικό μανίκι και η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου. Στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις μειώνεται το μήκος του λεπτού εντέρου με αποτέλεσμα μειωμένη απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών της τροφής. Οι μικτές τεχνικές όπως η Roux en Y και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη είναι οι πιο δραστικές.
Βαριατρική χειρουργική και ΣΔ2
Είναι γνωστό ότι η φαρμακευτική θεραπεία συνήθως δεν επιτυγχάνει τους στόχους, όσον αφορά στην καλή ρύθμιση του ΣΔ2.
Αυτό είναι περισσότερο συχνό στους παχύσαρκους διαβητικούς, οι οποίοι άλλωστε αποτελούν και την πλειοψηφία των διαβητικών ασθενών. Άλλωστε πολλά αντιδιαβητικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένης της ινσουλίνης, προκαλούν περαιτέρω αύξηση του ήδη αυξημένου σωματικού βάρους περιπλέκοντας έτσι την κατάσταση. Σε μια μελέτη του 2008, από τους Dixon JB και συνεργάτες στο JAMA, η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου σε παχύσαρκους διαβητικούς είχε σαν αποτέλεσμα πλήρη ύφεση του ΣΔ2 σε ποσοστό 73% για τουλάχιστον 2 χρόνια. Μια μετα-ανάλυση 136 μελετών με πάνω από 22.000 παχύσαρκους διαβητικούς έδειξε ότι ο διαβήτης εξαφανίσθηκε στο 76,8% των ασθενών μετά από κάποιου τύπου βαριατρική επέμβαση. Μάλιστα σαν πιό δραστικές αναδείχθηκαν η Roux en Y γαστρική παράκαμψη και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη.
Μια άλλη μεγάλη μετα-ανάλυση 621 μελετών και 135.246 χειρουργημένων παχύσαρκων διαβητικών ασθενών έδειξε πλήρη ύφεση του διαβήτη στο 78,1%. Παράλληλα, φαίνεται ότι μετεγχειρητικά μειώνεται η θνησιμότητα των διαβητικών ασθενών και η μείωση αυτή οφείλεται κυρίως στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων τα οποία είναι πολύ συχνά στους διαβητικούς με κακή ρύθμιση του σακχάρου τους. Στην καλή μετεγχειρητική ρύθμιση του ΣΔ2 συμμετέχει βέβαια η μείωση του σωματικού βάρους που είναι αποτέλεσμα της μεί ωσης της καταναλισκόμενης τροφής και της δυσαπορόφησης, αλλά και άλλοι μηχανισμοί όπως η τροποποίηση της έκκρισης διαφόρων λιποκυτοκινών και οι αλλαγές της μικροχλωρίδας του εντέρου. Έξ΄ άλλου, η παρατηρούμενη άμεση μετεγχειρητική βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και η αποκατάσταση της ευγλυκαιμίας προτού επιτευχθεί οποιαδήποτε απώλεια βάρους δείχνει τη συμμετοχή και άλλων μηχανισμών, όπως η αύξηση του GLP1 και η μεταβολή των νευρωνικών σημάτων τα οποία σχετίζονται με το αίσθημα της όρεξης και του κορεσμού, που το έντερο στέλνει κεντρικά στον εγκέφαλο. Πρόσφατες οδηγίες από τον IDF (International Diabetes Federation) για τη θεραπεία του ΣΔ2 αναφέρουν ότι η βαριατρική χειρουργική θεωρείται κατάλληλη θεραπεία για παχύσαρκους διαβητικούς, με δείκτη μάζας σώματος (BMA) BMI – ≥35 kg/m2 που δεν επιτυγχάνουν με συντηρητική αγωγή τους θεραπευτικούς στόχους.
Ακόμα και λιγότερο παχύσαρκοι διαβητικοί (BMI 30 – 35 kg/m2) κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις μπορούν επίσης να ευεργετηθούν αφού υποβληθούν σε βαριατρική επέμβαση. Πέραν της βελτίωσης του ΣΔ2 και άλλες συννοσηρότητες της παχυσαρκίας βελτιώνονται μετά από βαριατρική επέμβαση, όπως η υπερλιπιδαιμία και η αρτηριακή υπέρταση, με μηχανισμούς που δεν είναι απόλυτα σαφείς. Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι πολλοί ασθενείς μετεγχειρητικά πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με ιχνοστοιχεία και βιταμίνες, λόγω της ανεπάρκειάς τους στο πλαίσιο της δυσαπορόφησης. Απαιτείται ακόμα πρόγραμμα σωστής διατροφής συνδυασμένο με σωματική άσκηση για τη διατήρηση ενός καλού αποτελέσμα τος, δεδομένου ότι, όπως φαίνεται από διάφορες μελέτες, πολλοί παχύσαρκοι διαβητικοί με την πάροδο του χρόνου ξανακερδίζουν το απωλεσθέν μετεγχειρητικά σωματικό βάρος χάνοντας έτσι τα μέχρι τότε κεκτηθέντα πλεονεκτήματα. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό παχυσάρκων διαβητικών παραμένει ελεύθερο νόσου, δηλαδή χωρίς σακχαρώδη διαβήτη.
Εν κατακλείδι, η σωστή επιλογή των υποψηφίων για βαριατρική επέμβαση διαβητικών ασθενών και η ένταξή τους μετεγχειρητικά σε ένα εντατικοποιημένο πρόγραμμα παρακολούθησης, ισορροπημένης διατροφής και άσκησης μπορεί να δώσει λύση στο πρόβλημα του σακχαρώδη διαβήτη και σε όλα τα συμπαρομαρτούντα
Τεύχος 43 σελίδα 30 Πατήστε εδώ
