Η σημασία της βιταμίνης D στο σακχαρώδη διαβήτη

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί μια ετερογενή ομάδα διαταραχών με κοινό χαρακτηριστικό την υπεργλυκαιμία. Η πιο συχνή μορφή αφορά στο ΣΔ τύπου 2, ο οποίος, κατά κανόνα, εκδηλώνεται στην μέση ηλικία, σχετίζεται ισχυρά με την παχυσαρκία, τη μειωμένη φυσική δραστηριότητα, ενώ έχει ισχυρή κληρονομική επιβάρυνση. Οφείλεται σε μείωση της δράσης της ινσουλίνης στους περιφερικούς ιστούς σε συνδυασμό με, κάθε φορά διαφορετικού βαθμού, μείωση της παραγωγής ινσουλίνης από τα β-κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος. Η δεύτερη σε συχνότητα μορφή αφορά στο ΣΔ τύπου 1, ο οποίος εκδηλώνεται, κατά κανόνα, στην παιδική/εφηβική ηλικία και οφείλεται σε αυτοάνοση καταστροφή των β-κύτταρων του παγκρέατος. Άλλες μορφές αφορούν στο ΣΔ κύησης, καθώς και άλλες δευτεροπαθείς μορφές ΣΔ, συνεπεία φαρμάκων (στεροειδή), επεμβάσεων, καθώς και κληρονομικών μορφών (MODY, κλπ). Η μακροχρόνια υπεργλυκαιμία οδηγεί σε εμφάνιση ειδικών για το ΣΔ επιπλοκών στους οφθαλμούς, τους νεφρούς και το νευρικό σύστημα, ενώ, σε συνδυασμό και με άλλους παράγοντες (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα, κλπ), αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει ισχυρό ενδιαφέρον στην εφαρμογή προληπτικών στρατηγικών μείωσης της εμφάνισης, τόσο του τύπου 1, όσο και του τύπου 2 ΣΔ. Μέχρι σήμερα, οι μόνες, πολλά υποσχόμενες, παρεμβάσεις αφορούν στη μείωση της εμφάνισης του ΣΔ τύπου 2, με μείωση του σωματικού βάρους και την αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Αντίθετα, αναφορικά με το ΣΔ τύπου 1, τα αποτελέσματα είναι έως σήμερα απογοητευτικά. Η βιταμίνη D είναι μια προ-ορμόνη με κύριο φυσιολογικό ρόλο την αύξηση της εντερικής απορρόφησης ασβεστίου. Παράγεται στο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας, ενώ μικρό ποσοστό των ημερήσιων αναγκών προέρχεται από τις τροφές (20%).

Η βιταμίνη D κυκλοφορεί συνδεδεμένη με τη δεσμευτική σφαιρίνη της (VDBP) και, για να ασκήσει την ενδοκρινική δράση της, πρέπει να υποστεί δυο υδροξυλιώσεις, την πρώτη στο ήπαρ και τη δεύτερη στο νεφρό, ώστε να σχηματιστεί η 1,25(ΟΗ)2 βιταμίνη D (καλσιτριόλη), η οποία αποτελεί τη δραστική μορφή της. Παράλληλα, ορισμένοι ιστοί έχουν την ικανότητα να παράγουν τοπικά καλσιτριόλη, χάρις στην έκφραση τοπικά 1-α υδροξυλάσης, με συνέπεια να ασκεί παρακρινικές, ή και ιντρακρινικές, δράσεις, πλην των ενδοκρινικών. Η βιταμίνη D ασκεί τις δράσεις, κυρίως, μέσω του υποδοχέα της βιταμίνης D (VDR), ο οποίος, εκτός από τα κύτταρα, που αποτελούν κλασσικούς στόχους της, εκφράζεται και σε άλλα κύτταρα, στα οποία διαμεσολαβεί, με τις «μη κλασσικές» δράσεις της βιταμίνης D. Τέτοιες δράσεις αφορούν στην ογκογένεση, στην ανοσία, στη φλεγμονή, στο καρδιαγγειακό σύστημα και στον ενδιάμεσο μεταβολισμό.

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

Όπως αναφέρθηκε, ο ΣΔ τύπου 1 οφείλεται σε αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος.

Η διαταραχή, πιθανότατα, ξεκινά πολύ νωρίς, κατά την βρεφική-παιδική ηλικία, με συνέπεια τα ινσουλινοεκκριτικά β-κύτταρα του παγκρέατος να καθίστανται απρόσφορα και στόχος του ανοσιακού συστήματος. Συνεπεία αυτού μειώνεται η λειτουργική μάζα των β-κυττάρων του παγκρέατος, ώστε, μετά από κάθε φορά άλλο χρονικό διάστημα, να εκδηλώνεται υπεργλυκαιμία. Η σχέση μεταξύ βιταμίνης D και ΣΔ τύπου 1 πηγάζει από πολλαπλά δεδομένα επιδημιολογικών παρατηρήσεων και βασικής έρευνας, που συνδέουν τις δράσεις της βιταμίνης D στην ανοσία με την αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος. Ειδικότερα, η βιταμίνη D ασκεί δράση, τόσο στη μη ειδική (εγγενή-innate), όσο και στην ειδική-προσαρμοστική (adaptive) ανοσία. Αναφορικά με τη μη ειδική ανοσία, η οποία αποτελεί και την «πρώτη γραμμή άμυνας», η βιταμίνη D αυξάνει την ικανότητα του οργανισμού να καταστρέφει μικροοργανισμούς, μέσω των μακροφάγων, και βελτιώνει την ανοσολογική ανοχή, μειώνοντας, με αυτόν τον τρόπο, την εμφάνιση αυτοανοσίας.

Αναφορικά με την ειδική ανοσία, η βιταμίνη D ασκεί σημαντικό ρυθμιστικό ρόλο, αυξάνοντας την παραγωγή ειδικών αντισωμάτων, ελέγχοντας την ανοσολογική αντίδραση, μέσω των Τ-ρυθμιστικών λεμφοκυττάρων και μέσω της τροποποίησης της παραγωγής διαφορετικών, κατά περίπτωση, κυτταροκινών (εικόνα 1). Αναφορικά με τα επιδημιολογικά δεδομένα, είναι σαφώς τεκμηριωμένο ότι, η επίπτωση του ΣΔ τύπου 1 είναι μεγαλύτερη στις βόρειες χώρες (αντίστροφα στο νότιο ημισφαίριο), μεγαλύτερη σε παιδιά, που γεννιούνται την άνοιξη, οπότε και τα ελάχιστα επίπεδα βιταμίνης D, ενώ η επίπτωση είναι μικρότερη, όσο μεγαλύτερη η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία. Τέλος, σε ορισμένους πληθυσμούς, πολυμορφισμοί του VDR έχουν συσχετισθεί με μεγαλύτερη επίπτωση του ΣΔ τύπου 1. Παράλληλα, πειραματικά δεδομένα σε ζωικά μοντέλα ΣΔ τύπου 1 (NOD mice) υποδηλώνουν ότι, η αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος θα μπορούσε να προληφθεί με υψηλές δόσεις καλσιτριόλης, ή αναλόγων αυτής, εφόσον εφαρμοστεί στα πρώιμα στάδια, θέτοντας τη βάση κλινικών παρεμβάσεων για την πρόληψη του ΣΔ τύπου 1. Παρόλα αυτά, ακόμη και σήμερα απουσιάζουν δεδομένα από μεγάλες μελέτες παρέμβασης σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου, αναφορικά με το ρόλο της χορήγησης βιταμίνης D στην πρόληψη του ΣΔ.

Αναδρομικές μελέτες και μετα-αναλύσεις περιγράφουν μείωση της εμφάνισης ΣΔ τύπου 1 με χορήγηση βιταμίνης D (έως 2000 IU/ημέρα), εφόσον χορηγηθεί από τον 1ο χρόνο της ζωής. Επιπρόσθετα, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ευνοϊκή δράση της χορήγησης βιταμίνης D, ή της μεγαλύτερης πρόσληψης αυτής κατά την κύηση, αναφορικά με τη μελλοντική εμφάνιση ΣΔ τύπου 1, ή της συχνότητας εμφάνισης αντισωμάτων έναντι των νησιδίων του παγκρέατος

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2

Όπως αναφέρθηκε, κύριος παράγοντας κινδύνου εμφάνισης ΣΔ τύπου 2 είναι η παχυσαρκία. Η εμφάνιση υποβιταμίνωσης D επί παχυσαρκίας οφείλεται, πιθανώς, στη μείωση της βιοδιαθεσιμότητας της βιταμίνης D.

Αντίστροφα δεδομένα βασικής έρευνας υποδηλώνουν ότι, η μείωση της βιταμίνης D και η συνοδός αύξηση της PTH, οδηγούν σε αύξηση της ενδοκυττάριας συγκέντρωσης του ασβεστίου στα λιποκύτταρα, με συνέπεια την αύξηση της λιπογένεσης και, με αυτόν τον τρόπο, την περαιτέρω αύξηση του σωματικού βάρους. Κατά συνέπεια δεν είναι απολύτως σαφές, κατά πόσο η υποβιταμίνωση D είναι συνέπεια της παχυσαρκίας, ή συμμετέχει στην εμφάνιση της, ή και τα δυο. Αναφορικά με τη σχέση υποβιταμίνωσης D και υποκλινικής φλεγμονής, σειρά μελετών περιγράφουν αύξηση των δεικτών φλεγμονής (CRP, ινωδογόνο, κλπ) και βελτίωση αυτών μετά την αποκατάσταση των επιπέδων βιταμίνης D. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η σχέση υποβιταμίνωσης D και μυικής λειτουργίας. Παρότι πρόσφατα δεδομένα αμφισβητούν την παρουσία VDR στο μυικό κύτταρο, σειρά επιδημιολογικών μελετών και μελετών παρέμβασης περιγράφουν βελτίωση της μυικής λειτουργίας με τη χορήγηση βιταμίνης D.

Παράλληλα, πρόσφατα δεδομένα περιγράφουν βελτίωση της μιτοχονδριακής λειτουργίας, μετά από χορήγηση βιταμίνης D, καθώς και βελτίωση της ευαισθησίας του μυικού κυττάρου στη δράση της ινσουλίνης, μετά από αύξηση της έκφρασης της σαρκειληματικής πρωτεϊνης καβεολίνης -1, η οποία συνδέεται με τις μη γενομικές δράσεις της βιταμίνης D. Τέλος, ισχυρά είναι τα στοιχεία μεταξύ υποβιταμίνωσης D και ινσουλινοεκκριτικής ικανότητας του β-κυττάρου του παγκρέατος, καθώς και με βελτίωση της έκκρισης ινσουλίνης, μετά χορήγηση βιταμίνης D. Η βελτίωση μπορεί να οφείλεται σε αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, το οποίο είναι απαραίτητο για την απελευθέρωση ινσουλίνης και για τον ενδοκυττάριο μεταβολισμό της γλυκόζης. Παράλληλα, η βιταμίνη D ευοδώνει τη μετατροπή της προϊνσουλίνης σε ινσουλίνη. Τα έως σήμερα στοιχεία από μελέτες παρέμβασης, αναφορικά με την επίδραση της χορήγησης βιταμίνης D στην επίπτωση του ΣΔ, ή στο γλυκαιμικό έλεγχο, σε άτομα με ΣΔ τύπου 2 είναι αντικρουόμενα.

Ορισμένες μελέτες περιγράφουν μείωση της επίπτωσης ΣΔ κατά 33% με χορήγηση 800 IU βιταμίνη D και 1200 mg ασβεστίου, βελτίωση της ινσουλινοεκκριτικής ικανότητας, ή και μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη. Αντίστροφα, υπάρχουν και μελέτες με ουδέτερα, ή και αρνητικά αποτελέσματα, ενώ, τέλος, δεν θα πρέπει να υποτιμάται και η πιθανότητα μη δημοσίευσης αρνητικών αποτελεσμάτων (publication bias). Πιθανόν η αποτελεσματικότητα της βιταμίνης D, είτε στην εμφάνιση του ΣΔ, είτε στο γλυκαιμικό έλεγχο να εξαρτάται από τις τιμές εκκίνησης βιταμίνης D, τον πληθυσμό ελέγχου, τη δόση και τον τρόπο χορήγησης της βιταμίνης D.

Τεύχος 34 σελίδα 12 Πατήστε εδώ