Είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 μια νόσος που μπορεί να προβλεφθεί;
Τα τελευταία 90 χρόνια στην ιστορία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 υπήρξαν συγκλονιστικά. Ένα βραβείο νόμπελ για τους Banting και Best και την ανακάλυψη της ινσουλίνης στη δεκαετία του 1920, ο πανικός που προκάλεσε η διαπίστωση του κινδύνου μακροχρόνιων επιπλοκών στη δεκαετία του 1940, καθώς βελτιωνόταν το προσδόκιμο επιβίωσης και οι επιστημονικές παρατηρήσεις στη δεκαετία του 1970 που οδήγησαν στην ευρέως σήμερα αποδεκτή άποψη ότι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 είναι ένα αυτοάνοσο νόσημα.
Το 1986 πρωτοδημοσιεύθηκε το μοντέλο του Eisenbarth, που περιγράφει τις κύριες φάσεις της φυσικής πορείας του νοσήματος (εικόνα 1). Σύμφωνα με αυτό σε γενετικά προδιαθετειμένα άτομα αρχίζει κάποια στιγμή στη ζωή τους μια σιωπηλή και άδικη επίθεση των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος από το σύστημα άμυνας του οργανισμού (ανοσοποιητικό σύστημα). Αυτό οδηγεί στη βαθμιαία καταστροφή των β-κυττάρων, τη μειωμένη παραγωγή ινσουλίνης και τελικά στην κλινική εκδήλωση της νόσου. Στην πορεία των χρόνων η καλύτερη κατανόηση της φυσικής πορείας του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, η δυνατότητα πρόβλεψης της εκδήλωσης της νόσου με την ανίχνευση ειδικών αυτοαντισωμάτων, σε συνδυασμό με τις εξελίξεις στην ανοσοθεραπεία οδήγησαν στην ιδέα της πρόληψης του νοσήματος. Η πρόληψη έχει την έννοια της ασφαλούς παρέμβασης που θα μπορούσε να οδηγήσει σε αποτροπή ή υποστροφή της νόσου και διακρίνεται σε πρωτογενή, δευτερογενή και τριτογενή.
Πρωτογενής πρόληψη
Οι μελέτες πρωτογενούς πρόληψης στοχεύουν στην προστασία των κυττάρων που παράγουν ινσουλίνη από την επίδραση παραγόντων που μπορούν να πυροδοτήσουν την αυτοάνοση καταστροφή τους. Ουσιαστικά είναι σαν να προσπαθούμε να απαντήσουμε στο ερώτημα: «Τι προκαλεί τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1;» και να το αποφύγουμε. Ο πιθανός ρόλος του περιβάλλοντος στην παθογένεια του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 προκύπτει από τη διαφορετική συχνότητα εμφάνισης σε μονοζυγωτικούς διδύμους, τη διαρκώς αυξανόμενη συχνότητα ιδιαίτερα σε παιδιά μικρότερα των πέντε ετών, τη σημαντική διακύμανση της εμφάνισης σε διαφορετικές χώρες (4-50:100.000) και το γεγονός ότι οι μετανάστες πολύ σύντομα παρουσιάζουν συχνότητα παρόμοια με τη χώρα διαμονής, που δεν μπορεί να ερμηνευτεί από αλλαγές στο γενετικό υλικό μέσω μικτών γάμων. Επί του παρόντος σε επίπεδο κλινικών μελετών ελέγχονται τέσσερεις πιθανοί παράγοντες: το γάλα αγελάδος, η πρώιμη εισαγωγή δημητριακών στη διατροφή των βρεφών, η προφυλακτική χορήγηση ωμέγα-3 λιπαρών οξέων και η προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης D. Η μελέτη TRIGR (Trial to Reduce InsulinDependent Diabetes in Genetically at Risk) ελέγχει την υπόθεση ότι η πρώιμη έκθεση στο γάλα αγελάδος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη.
2.000 νεογνά χωρίστηκαν τυχαία βάσει της διατροφής τους, τους πρώτους 6-8 μήνες ζωής σε δύο ομάδες: στην πρώτη εκείνα που σιτίζονται με ένα κανονικό γάλα αγελάδος βρεφικής ηλικίας και στη δεύτερη εκείνα που ακολουθούν ειδική διατροφή με υποαλλεργικό γάλα αγελάδος ή θηλάζουν. Τα πρώτα αποτελέσματα της μελέτης αναμένονται μέσα στο 2012 και τα τελικά συμπεράσματα το 2016. Ωστόσο, οι πρώτες ενδείξεις από την ομάδα της Φιλανδίας που συμμετέχει στη μελέτη, αν και αφορά μικρό αριθμό παιδιών έδειξε πως ο κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μειώνεται κατά 50% στην ομάδα με υποαλλεργικό γάλα. Στη μελέτη NIP (Nutritional Intervention to Prevent Diabetes Study) χορηγήθηκαν ωμέγα-3 λιπαρά οξέα κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου εγκυμοσύνης ή στους πρώτους πέντε μήνες ζωής βρεφών με συγγενή πρώτου βαθμού με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Η μελέτη έχει ολοκληρωθεί και
περιμένουμε τα αποτελέσματά της σύντομα.
Στη μελέτη BABYDIET ελέγχθηκε η πιθανότητα καθυστέρησης της αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων σε βρέφη με την καθυστερημένη εισαγωγή των δημητριακών στη διατροφή τους. Ωστόσο η πρώιμη (στον έκτο μήνα) σε σχέση με την καθυστερημένη (στον 12ο μήνα) εισαγωγή των δημητριακών δεν φάνηκε να μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Η βιταμίνη D, τα τελευταία χρόνια έχει αναγνωρισθεί ως ανοσοτροποποιητικός παράγοντας, ως παράγοντας δηλαδή που αλλάζει τη συμπεριφορά του ανοσοποιητικού συστήματος. Ο πιθανός της ρόλος στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 καταδεικνύεται από το γεγονός ότι η συχνότητά του αυξάνει όσο απομακρυνόμαστε από τον ισημερινό, συνεπώς όσο μειώνεται η έκθεσή μας στον ήλιο που αυξάνει την παραγωγή βιταμίνης D. Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν πως με τη χορήγηση βιταμίνης D μπορεί να αποτραπεί η εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, αλλά και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων.
Οι μελέτες σε ανθρώπους οδηγούν σε αντιφατικά αποτελέσματα και περιμένουμε μεγαλύτερες προοπτικές μελέτες για ασφαλέστερα συμπεράσματα. Στις μελέτες πρωτογενούς πρόληψης ανήκει και η μελέτη Pre-POINΤ. Ο σχεδιασμός της περιλαμβάνει την ενδορινική χορήγηση ινσουλίνης σε παιδιά ηλικίας 18 μηνών έως επτά ετών με γενετική προδιάθεση, αλλά αρνητικά αυτοαντισώματα.
Δευτερογενής πρόληψη
Η δευτερογενής πρόληψη στοχεύει στο να εμποδίσουμε την καταστροφή των β-κυττάρων παρεμβαίνοντας στον αυτοάνοσο μηχανισμό, που ήδη έχει αρχίσει, ώστε να αποτρέψουμε την κλινική εκδήλωση του σακχαρώδη διαβήτη. Γνωρίζουμε ότι πολύ πριν την κλινική εκδήλωση αρχίζει η παραγωγή αυτοαντισωμάτων και ότι ο κίνδυνος εμφάνισης του νοσήματος αυξάνει με τον αριθμό των αυτοαντισωμάτων.
Έχουν ολοκληρωθεί τρεις μελέτες δευτερογενούς πρόληψης: η ΕNDIT(European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial) με από του στόματος χορήγηση νικοτιναμίδης (ασφαλής, αλλά το 30% εμφάνισε σακχαρώδη διαβήτη σε πέντε χρόνια), η DIPP (T1D Prediction and Prevention Study) με ενδορρινική χορήγηση ινσουλίνης (το 60% εμφάνισε σακχαρώδη διαβήτη σε πέντε χρόνια) και η DPT-1(North American Diabetes Prevention Trial – Type 1). Στη μελέτη DTP-1 χορηγήθηκε προληπτικά ινσουλίνη, με υποδόριες ενέσεις σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο (κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη σε πέντε χρόνια: 50%) και από του στόματος σε άτομα με μικρότερο κίνδυνο (κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη σε πέντε χρόνια: 25-50%). Τα αρχικά αποτελέσματα δεν έδειξαν καμία διαφορά, καθώς ένα 15% και των δύο ομάδων ανέπτυξαν σακχαρώδη διαβήτη τύπου. Ωστόσο, η υποανάλυση των δεδομένων έδειξε πως σε άτομα με τον μεγαλύτερο κίνδυνο η εμφάνιση του νοσήματος καθυστέρησε σημαντικά (περίπου τέσσερα χρόνια). Αυτήν τη στιγμή βρίσκεται σε εξέλιξη η συνέχεια της DTP-1 με τη χορήγηση ινσουλίνης από του στόματος.
Παράλληλα βρίσκεται σε εξέλιξη και η μελέτη ΙΝΙΤ ΙΙ στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία με την ενδορρινική χορήγηση ινσουλίνης σε γενετικά προδιαθετειμένα άτομα.
Τριτογενής πρόληψη
Η τριτογενής πρόληψη αφορά άτομα με πρωτοδιαγνωσμένο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και στοχεύει στην προστασία των εναπομείναντων β-κυττάρων και την παρεμπόδιση της περαιτέρω καταστροφής τους. Στη δεκαετία του 1980 δοκιμάστηκαν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (φάρμακα που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού), όπως κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη και πρεδνιζολόνη, γνωστά από την αντιμετώπιση μεταμοσχευθέντων για να αποτραπεί η απόρριψη του μοσχεύματος. Αν και αναφέρονται θετικά αποτελέσματα, η μεγάλη τοξικότητα αυτών των φαρμάκων αποτέλεσε ισχυρό περιοριστικό παράγοντα (σοβαρές λοιμώξεις, εμφάνιση όγκων). Την τελευταία δεκαετία έχουν δοκιμαστεί ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες που στοχεύουν στα Τ και Β λεμφοκύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα (anti-CD3, anti-CD20, abatacept, rituximab).
Πρόκειται για αντισώματα που παράγονται στο εργαστήριο έναντι ειδικών αντιγόνων (αυτοαντισωμάτων) του οργανισμού, με σκοπό να διδάξουν το ανοσοποιητικό σύστημα να μην καταστρέφει τα β-κυττάρα που παράγουν ινσουλίνη. Σε κάποιες από τις μελέτες φάνηκε να διατηρείται η έκκριση ινσουλίνης και να επιτυγχάνεται καλύτερη ρύθμιση με μικρότερες δόσεις ινσουλίνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ωστόσο, τις περισσότερες φορές το αποτέλεσμα είναι παροδικό, ενώ περιοριστικό παράγοντα αποτελούν και οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες. Συμπερασματικά, έχουμε περάσει από την εποχή των μελετών σε πειραματόζωα στην εποχή των κλινικών δοκιμών πρόληψης του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, αν και όχι ακόμη εφαρμόσιμα ευρέως.
Ευελπιστούμε πως η εξέλιξη της επιστήμης θα συμβάλει στο να θεωρούμε στο μέλλον τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μια νόσο που θα μπορεί να προβλεφθεί.
Τεύχος 27 σελίδα 28 Πατήστε εδώ
