Το παρόν κείµενο αποτελεί το πρώτο µέρος του άρθρου που αφορά στην υγεία του στόµατος σε παιδιά και εφήβους µε Σ∆Τ1. Το υπόλοιπο του άρθρου, που αφορά στις βασικές αρχές οδοντιατρικής περίθαλψης, θα δηµοσιευθεί στο επόµενο τεύχος του περιοδικού.
Οσακχαρώδης διαβήτης αποτελεί την πιο συχνή ενδοκρινολογική διαταραχή και, µε βάση το Εθνικό Κέντρο Στοιχείων για το ∆ιαβήτη (National Diabetes Data Group), διακρίνεται κυρίως στον ινσουλινοεξαρτώµενο τύπου 1, ή αλλιώς νεανικό διαβήτη (Σ∆Τ1), και τον µη ινσουλινοεξαρτώµενο τύπου 2 (Σ∆Τ2). Στην παιδική και εφηβική ηλικία απαντάται κυρίως ο ∆ιαβήτης τύπου 1 (Σ∆Τ1) που είναι το αποτέλεσµα της αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος και χαρακτηρίζεται από βαριά ινσουλινοπενία και εξάρτηση από εξωγενή ινσουλίνη1 . Η επίπτωση του Σ∆Τ1 παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια µια σταθερά αυξητική τάση. Πιο συγκεκριµένα, στις ΗΠΑ η συχνότητα εµφάνισης του διαβήτη στα παιδιά σχολικής ηλικίας φθάνει περίπου στο 1,9/1000, ενώ στην Ευρώπη ο επιπολασµός της νόσου κυµαίνεται στα 0,6 – 2,6‰ και η επίπτωσή της σε 9,7 – 49,0/100000 ετών/ κατ’ έτος2-4. Στην Ελληνική Επικράτεια, η ετήσια εµφάνιση νέων κρουσµάτων της νόσου υπολογίζεται σε περίπου 10 ανά 100.000 παιδιά στην περιοχή της Αττικής και 5 – 7 ανά 100.000 σε περιοχές της υπαίθρου5 . Η στοµατική υγεία των ατόµων που πάσχουν από Σ∆ είναι αποδεδειγµένα επιβαρυµένη. Με βάση τη παθοφυσιολογία της νόσου οι µεταβολικές διαταραχές που προκαλούνται επηρεάζουν την ισορροπία/οµοιόσταση που φυσιολογικά υπάρχει στο µικροπεριβάλλον της στοµατικής κοιλότητας. Το γεγονός αυτό συµβάλλει στην ανάπτυξη ενός «νοσηρού υποστρώµατος» το οποίο µειώνει τον ουδό αντίστασης των ιστών στις λοιµώξεις δηµιουργώντας τις προϋποθέσεις για την εµφάνιση και εξέλιξη των νόσων του στόµατος6 .
Παράλληλα, ο Σ∆Τ1 στην παιδική και εφηβική ηλικία συνδυάζεται µε σηµαντικές επιπτώσεις στην σωµατική και συναισθηµατική ανάπτυξη των µικρών ασθενών7 . To «φορτίο» της νόσου είναι ιδιαίτερα βαρύ τόσο για το µικρό ασθενή όσο και για τους γονείς µε άµεσες συνέπειες στην εύρυθµη λειτουργία της οικογένειας. Συχνά, λοιπόν, έχουµε να αντιµετωπίσουµε παιδιά µε προβλήµατα προσωπικότητας και συµπεριφοράς κυρίως λόγω της έντονα απαιτητικής καθηµερινότητας που βιώνουν, όπως η συνεχής προσοχή στη δίαιτα, οι καθηµερινές ενέσεις ινσουλίνης, αλλά και η συναισθηµατική διαχείριση του ότι είναι «διαφορετικοί» από τους συνοµήλικούς τους. Όλες αυτές οι καταστάσεις έχουν επίδραση στη συµπεριφορά των παιδιών και για αυτό συναντάµε ασθενείς που από τόσο µικρή ηλικία µπορεί να δηλώνουν «κουρασµένοι» σε επιπλέον οδηγίες, παραµελούν τη στοµατική τους υγεία και δεν συνεργάζονται στην οδοντιατρική θεραπεία. Είναι, λοιπόν, κατανοητό ότι η επίδραση του Σ∆Τ1 στη στοµατική υγεία των µικρών ασθενών είναι τουλάχιστον δισδιάστατη και αφορά τόσο βιοπαθολογικούς όσο και ψυχοπαθολογικούς µηχανισµούς. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι (α) να γίνει µια σύντοµη αναφορά των νόσων της στοµατικής κοιλότητας στα άτοµα µε Σ∆, και πιο συγκεκριµένα στους µικρούς ασθενείς µε Σ∆Τ1, και (β) να παρουσιασθούν οι βασικές αρχές της οδοντιατρικής περίθαλψης των παιδιών µε Σ∆Τ1
ΕΠΙ∆ΡΑΣΗ ΤΟΥ Σ∆Τ1 ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΗΣ
ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ
Ιδιότητες σάλιου: Ο Σ∆Τ1 έχει βρεθεί ότι επηρεάζει τη λειτουργία των σιελογόνων αδένων ως προς την ποσότητα αλλά και τη ποιότητα του εκκρινόµενου σάλιου. Πιο συγκεκριµένα, έχει δειχθεί ότι η ροή του σάλιου είναι µειωµένη σε σχέση µε τα υγιή άτοµα, ιδιαίτερα όταν ο Σ∆Τ1 είναι αρρύθµιστος8 . Η γλυκοζουρία, η οποία παρατηρείται ακόµα και σε ήπιες περιπτώσεις υπεργλυκαιµίας, µπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και σε µειωµένη ροή σιέλου, γεγονός που δρα επιβαρυντικά στην ανάπτυξη της τερηδόνας. Επιπλέον, η αυξηµένη ποσότητα γλυκόζης και ασβεστίου που έχει βρεθεί στο σάλιο παιδιών µε Σ∆Τ1 µπορεί να έχει σχέση µε την αυξηµένη εναπόθεση τρυγίας και εποµένως την ανάπτυξη και εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου που παρατηρείται στους µικρούς ασθενείς. Μικροβιακή χλωρίδα στόµατος: Αντικείµενο εκτεταµένων ερευνών έχει αποτελέσει και η σύνθεση της µικροβιακής χλωρίδας του στόµατος στα άτοµα µε Σ∆Τ1. Τόσο τα περιοδοντοπαθογόνα, όσο και τα τερηδονογόνα (στρεπτόκοκκος mutans, γαλακτοβάκιλλοι κ.α.), µικρόβια φαίνεται να επηρεάζονται κατά κύριο λόγο από την ρύθµιση της νόσου. Ο «φτωχός» µεταβολικός έλεγχος και πάλι έχει συσχετισθεί µε την δηµιουργία ευνοϊκών, για τις νόσους του στόµατος, συνθηκών σε µικροβιακό επίπεδο9 . ΝΟΣΟΙ
ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΠΑΙ∆ΙΩΝ ΜΕ Σ∆Τ1
Οδοντική ανάπτυξη: Οι ασθενείς µε Σ∆Τ1 στα αρχικά στάδια της νόσου συχνά εµφανίζουν και δυσλειτουργία του αδένα της υπόφυσης. Οι ορµόνες της υπόφυσης, εκτός των άλλων, επηρεάζουν και την ανάπτυξη των δοντιών10 (Μητράκου 1994). Όταν, λοιπόν, ο Σ∆Τ1 διαγιγνώσκεται σε πολύ µικρή ηλικία (<7 έτη) και χρονολογικά συµπίπτει µε το ηλικιακό φάσµα όπου πραγµατοποιείται η ανάπτυξη των µονίµων δοντιών, µπορεί να παρατηρηθούν αποκλίσεις από το φυσιολογικό που αφορούν, κυρίως, την πρώιµη ηλικία απόπτωσης των νεογιλών και αντίστοιχα την πρώιµη ανατολή των διαδόχων µόνιµων δοντιών. Επιπρόσθετα, έχει αναφερθεί αυξηµένη συχνότητα υποπλασίας της αδαµαντίνης σε παιδιά µε Σ∆Τ1, χωρίς όµως να έχει ξεκαθαρίσει το τοπίο αν το γεγονός αυτό οφείλεται στη νόσο ή είναι αποτέλεσµα της φαρµακευτικής αγωγής. Τέλος, δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση της νόσου µε ορθοδοντικές ανωµαλίες. Τερηδόνα: Παρά τον πολύ µεγάλο αριθµό µελετών που συγκρίνουν τον επιπολασµό της τερηδόνας σε παιδιά µε Σ∆Τ1 µε τα αντίστοιχα υγιή, τα αποτελέσµατα παραµένουν διφορούµενα. Υπάρχουν µελέτες που υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι µε Σ∆Τ1 εµφανίζουν µεγαλύτερα ποσοστά τερηδόνας σε σχέση µε τους υγιείς συνοµηλίκους τους ενώ άλλες µελέτες είτε δεν βρίσκουν διαφορές13 είτε υποστηρίζουν ακριβώς το αντίθετο.
Είναι γεγονός ότι, σε αντίθεση µε το παρελθόν, το καθηµερινό διαιτολόγιο των ατόµων µε Σ∆Τ1 δεν διαφέρει σηµαντικά µε αυτό των υγιών παιδιών κυρίως µετά την εφαρµογή νέων ειδικών και πιο αποτελεσµατικών σκευασµάτων ινσουλίνης που επιτρέπουν µια πιο ευέλικτη δίαιτα σε ό,τι αφορά την κατανάλωση υδατανθράκων. Παρ’ όλα αυτά, τα άτοµα µε διαβήτη καταναλώνουν περισσότερο σύνθετους υδατάνθρακες, όπως ίνες ή στάρι, παρά απλούς, γεγονός που συµβάλλει στον περιορισµό του πολλαπλασιασµού των τερηδονογόνων µικροβίων µειώνοντας µε αυτό τον τρόπο και τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας16. Παράλληλα, υπάρχουν σαφή στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ο αυξηµένος κίνδυνος εµφάνισης τερηδόνας στα παιδιά µε Σ∆Τ1 σχετίζεται κυρίως µε τον µεταβολικό έλεγχο της νόσου αλλά και µε την υπολειτουργία των σιελογόνων αδένων και τις υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης στο σάλιο. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η «κακή» ρύθµιση της νόσου επηρεάζει αρνητικά την εµφάνιση τερηδόνας στα παιδιά µε Σ∆Τ117. Νόσοι περιοδοντίου.
Ενώ η σχέση του Σ∆ µε την τερηδόνα παραµένει διφορούµενη, τα ευρήµατα φαίνεται να είναι πιο ξεκάθαρα σε ό,τι αφορά τις νόσους του περιοδοντίου. Η περιοδοντίτιδα έχει αναγνωρισθεί ως η 6η επιπλοκή του Σ∆, ενώ υπάρχουν σαφείς ενδείξεις που υποστηρίζουν µια αµφίδροµη αλληλεπίδραση µεταξύ των δύο αυτών νοσηµάτων18. Πιο συγκεκριµένα, η ανάπτυξη και η εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου εµφανίζει σηµαντικά πιο υψηλά ποσοστά στα άτοµα µε Σ∆ σε σχέση µε τον υγιή πληθυσµό. Παράλληλα, έχει βρεθεί ότι η θεραπεία της περιοδοντίτιδας σε ασθενείς µε Σ∆ οδηγεί σε βελτίωση του µεταβολικού ελέγχου της νόσου19 – 20. Ενώ οι περιοδοντικές νόσοι, στην συντριπτική πλειοψηφία, εµφανίζονται σε µεγαλύτερης ηλικίας άτοµα, στους ασθενείς µε Σ∆Τ1 µπορεί να εµφανιστούν στην εφηβική ή ακόµα νωρίτερα στην παιδική ηλικία13,21. Και πάλι ο µεταβολικός έλεγχος της νόσου (αρρύθµιστος Σ∆Τ1) λειτουργεί επιβαρυντικά για την εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου22. Μικροβιακές λοιµώξεις: Η ανάπτυξη ευκαιριακών λοιµώξεων στη στοµατική κοιλότητα, όπως η ερπητική στοµατίτιδα, η καντιντίαση, ή λοιπές µυκητιασικές λοιµώξεις παρατηρούνται σε ασθενείς που η νόσος είναι αρρύθµιστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι λοιµώξεις είναι δύσκολο να αντιµετωπισθούν και αποτελούν πρόκληση για τον επεµβαίνοντα ιατρό λόγω της ύπαρξης κλινικού υποστρώµατος ανοσοκαταστολής. Αναµφισβήτητα, ο Σ∆Τ1 είναι µια χρόνια νόσος που «απαιτεί» υποµονή, ωριµότητα και συµµόρφωση του µικρού ασθενή σε πολλαπλές και πολλές φορές σύνθετες οδηγίες. Η στοµατική υγεία των µικρών αυτών ασθενών, ως αναπόσπαστο κοµµάτι της γενικής τους υγείας, αποτελεί µια καθηµερινή πρόκληση για τον ειδικό παιδοδοντίατρο. Πιο συγκεκριµένα, ο παιδοδοντίατρος οφείλει να συνεργάζεται στενά και τακτικά µε τον θεράποντα ενδοκρινολόγο, ώστε να έχει όσο το δυνατόν πιο ολοκληρωµένη εικόνα του µικρού ασθενή.
Τεύχος 52 σελίδα 25 Πατήστε εδώ
