‘Όλες οι μεγάλες επιστημονικές εταιρείες και όλοι οι επιστημονικοί οργανισμοί που εστιάζουν στα θέματα του διαβήτη και των καρδιοπαθειών επισημαίνουν την αναμφισβήτητα ισχυρή και στενή σχέση μεταξύ διαβήτη και καρδιαγγειακής νόσου και προτρέπουν στην πρόληψη και παρέμβαση για την αποτροπή της εξέλιξης του διαβήτη σε καρδιαγγειακή νόσο. Στο κείμενο που ακολουθεί, αναλύονται πτυχές αυτής της ιδιαίτερης σχέσης και περιγράφονται οι αναγκαίες προληπτικές παρεμβάσεις.
Επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα
Η μακροαγγειοπαθητική νόσος, οι καρδιαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη, είναι το κύριο αίτιο νοσηρότητας και θνησιμότητας των ατόμων με διαβήτη. Η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για το 80% των θανάτων των διαβητικών ασθενών και είναι η πιο συχνή αιτία νοσηλείας των ατόμων με διαβήτη (νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΕΕ, περιφερική αγγειοπάθεια κ.λπ.). Αξιόπιστες πληθυσμιακές μελέτες (Framingham Study, Strong Heart Study) δείχνουν σχετικό κίνδυνο θανάτου από στεφανιαία νόσο διπλάσιο για τους διαβητικούς άνδρες και πενταπλάσιο για τις διαβητικές γυναίκες. Οι διαβητικοί ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου παρουσιάζουν διπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας κατά τη νοσηλεία τους, αλλά και μετά τη νοσηλεία. Καλά τεκμηριωμένη εξάλλου μελέτη (Framingham Heart Study) έδειξε ότι η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη στην ηλικία των 50 ετών συνοδεύεται με έναν κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου για την υπόλοιπη ζωή της τάξης του 57 έως 67% (γυναίκες-άνδρες), με αντίστοιχη μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 8-10 έτη.
Πρόσφατη επίσης σημαντικού μεγέθους επιδημιολογική μελέτη έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου με αυτόν των μη διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Αξίζει ιδιαίτερης επίσης αναφοράς η συχνή παρουσία στα άτομα με διαβήτη της σιωπηλής ισχαιμίας. Μέχρι και 25% των διαβητικών μπορεί να έχουν στεφανιαία νόσο χωρίς συμπτώματα ή κλινική εικόνα. Φαίνεται επίσης, ότι η συσχέτιση της υπεργλυκαιμίας με τη στεφανιαία και την καρδιαγγειακή θνησιμότητα είναι ισχυρότερη στους διαβητικούς τύπου Ι συγκριτικά με τους διαβητικούς τύπου ΙΙ (αύξηση κατά 1% της HbA1c, αύξησε τον κίνδυνο θνησιμότητας κατά 53% στους διαβητικούς τύπου Ι, συγκριτικά με αύξηση 8% στους διαβητικούς τύπου ΙΙ σε φινλανδική μελέτη). Στην ίδια μελέτη, πάντως, δεν διαπιστώθηκε διαφορά στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα μεταξύ των δύο τύπων διαβήτη, ενδεικτικό του ότι στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ σημαντικό ρόλο για την αυξημένη επίπτωση καρδιαγγειακής νόσου διαδραματίζουν και οι άλλοι κλασικοί παράγοντες κινδύνου (όπως έδειξε και η μελέτη UKPDS).
Γιατί και πώς η υπεργλυκαιμία οδηγεί στην καρδιαγγειακή νόσο
Φαίνεται ότι η υπεργλυκαιμία αυτόνομα, per se, διαμέσου διαφόρων παθοφυσιολογικών μηχανισμών ευνοεί και ενισχύει την αθηρωματική διαδικασία. Αναφέρονται ιδιαίτεροι βιοχημικοί και μοριακοί μηχανισμοί που εξηγούν την επίδραση της υπεργλυκαιμίας στο αγγειακό τοίχωμα (κύκλος πολυολών, γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών, πρωτεϊνική κινάση C, οδός εξοζαμίνης, οξειδωτικό stress), ενώ ο διαβήτης σχετίζεται με υπερπηκτικότητα, αυξημένη φλεγμονή, με ιδιαίτερα επηρεασμένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, λόγω και της παρουσίας της ινσουλινοαντίστασης επί σακχαρώδη διαβήτη και ασταθείς ευένδοτες αθηρωματικές πλάκες. Η αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών Ο2, το αυξημένο δηλαδή οξειδωτικό stress, φαίνεται ότι είναι η κοινή μοριακή κατάληξη της επίδρασης όλων των παραγόντων κινδύνου και της υπεργλυκαιμίας, καθώς και ο βασικός ενοποιητικός διαμεσολαβητικός παράγων ευόδωσης της αθηρωματικής διαδικασίας. Επιπρόσθετα, πρέπει να επισημανθούν και οι διαταραχές που παρατηρούνται επί διαβήτου στον μυοκαρδιακό μεταβολισμό και τη μυοκαρδιακή λειτουργία. Λόγω της περιφερικής ινσουλινοαντίστασης αυξάνεται η μεταφορά και η χρησιμοποίηση από το μυοκάρδιο των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA).
Τα FFA αναστέλλουν την ενδοκυττάρια σηματοδότηση του ινσουλινικού σήματος στα μυοκαρδιακά κύτταρα, μειώνουν τη λειτουργικότητα των μεταφορέων γλυκόζης (GLUT) και την οξείδωση της γλυκόζης. Η αυξημένη μυοκαρδιακή χρησιμοποίηση των FFA μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των ROS, σε επηρεασμένη λειτουργικότητα της αρ. κοιλίας, σε λιποτοξικότητα. Η επιβλαβής δράση των διαταραχών αυτών ενισχύεται και από τη λόγω της υπεργλυκαιμίας, ενδομυοκαρδιακή μικροαγγειαπάθεια, όπως επίσης και από τη μυοκαρδιακή ίνωση, λόγω της μη ενζυματικής γλυκοζυλίωσης των μυοκαρδιακών πρωτεϊνών. Τελικό αποτέλεσμα, η ανάπτυξη της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας που οδηγεί στο συνολικά πάσχον μυοκάρδιο.
Είναι τελικά ο διαβήτης ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου;
Από 12ετίας ο σακχαρώδης διαβήτης δεν θεωρείται απλά ως παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αλλά ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου, δηλαδή οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας θνησιμότητας και εμφράγματος μυοκαρδίου με τους μη διαβητικούς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Για τη θεώρηση αυτή από το NCEP, καταλυτικό ρόλο σημείωσαν τα δεδομένα της μελέτης EAST-WEST, σύμφωνα με τα οποία η συχνότητα των θανατηφόρων και μη θανατηφόρων εμφραγμάτων του μυοκαρδίου των διαβητικών ήταν αρόμοια με αυτήν των μη διαβητικών με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου, μετά παρακολούθηση αμφοτέρων των πληθυσμών για επτά χρόνια. Έκτοτε ανεφύησαν πολλά επιμέρους ερωτηματικά, ενώ προβληματισμός αναπτύχθηκε και αναπτύσσεται για τη βασική θεώρηση της ισοδυναμίας (ισοδυναμία διαβήτη με στεφανιαία νόσο). Σε σχετικά πρόσφατη (2009) μεταανάλυση 13 μελετών (38600 άτομα-μέση παρακολούθηση= 13 έτη) έδειξε ότι οι διαβητικοί παρουσιάζουν κατά 43% μικρότερο κίνδυνο Σ.Θ.-Ε.Μ. συγκριτικά με τους μη διαβητικούς με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου.
Φαίνεται έτσι, ότι για την ισοδυναμία του διαβήτη με τη στεφανιαία νόσο καθοριστικής σημασίας είναι η συνύπαρξη ή μη παραγόντων κινδύνου. Η μελέτη «Strong Heart» έδειξε ότι η παρουσία περισσότερων των πέντε παραγόντων κινδύνου ή δεικτών κινδύνου στα διαβητικά άτομα επιφέρει αγγειακή επιβάρυνση παρόμοια με αυτήν των μη διαβητικών με ιστορικό Ε.Μ. Σημαντικός επίσης είναι ο ρόλος της ηλικίας. Μεγάλη καναδική πληθυσμιακή μελέτη έδειξε ότι η μετάβαση από τον μέτριο στον υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη γίνεται περίπου στα 41 χρόνια για τους άνδρες και στα 48 για τις γυναίκες. Πρόσφατη εξάλλου καλά οργανωμένη μελέτη («British Regional Heart Study») τεκμηρίωσε ότι μόνο ο διαβήτης μακράς διάρκειας (10-15 ετών τουλάχιστον) είναι ισοδύναμος της στεφανιαίας νόσου.
Διαμορφώνεται κατ’ αυτόν τον τρόπο τάση μετάβασης από τη γενική αφοριστική θεώρηση της ισοδυναμίας στην ατομική πολυπαραγοντική αξιολόγηση του στεφανιαίου και ευρύτερα του καρδιαγγειακού κινδύνου κάθε ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη. Ευεξήγητο έτσι μοιάζει το γεγονός ότι στις κατευθυντήριες οδηγίες της ADA από το 2009 και μετά γίνεται πλέον σύσταση για εκτίμηση των παραγόντων κινδύνου στον κάθε διαβητικό και αξιολόγηση του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου βάσει γνωστών score (Framingham risk score, HeartScore, UKPDS engine κ.λπ.). Κατ αυτόν τον τρόπο και οι κατευθυντήριες οδηγίες στην πράξη περνούν από την εποχή της ισοδυναμίας στην εποχή της ατομικής αξιολόγησης.
Παρεμβάσεις πρόληψης της Κ.Ν.
Η πολυπαραγοντική παθογένεια της καρδιαγγειακής νόσου στα άτομα με διαβήτη είναι ευνόητο ότι απαιτεί πολυπαραγοντική αντιμετώπιση και παρέμβαση για να επιτευχθεί η πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών. Επομένως, απαιτούνται θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας του διαβήτη (στόχος LDL < 100m%) της συχνά συνυπάρχουσας υπέρτασης (στόχος < 130/80mmHg), της υπερπηκτικότητας που συνοδεύει την υπεργλυκαιμία (χορήγηση ασπιρίνης σε άνδρες διαβητικούς άνω των 50 ετών με έναν τουλάχιστον παράγοντα κινδύνου και σε γυναίκες διαβητικές άνω των 60 ετών με έναν επίσης παράγοντα κινδύνου) και βεβαίως της υπεργλυκαιμίας.
Σημαντικές μελέτες έχουν τεκμηριώσει την ευεργετική επίδραση της πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης στη πρωτογενή πρόληψη της Κ.Ν. Ενδεικτική η μελέτη Steno-2 έδειξε μείωση κατά 50% των καρδιαγγειακών συμβαμμάτων στην ομάδα της εντατικής πολυπαραγοντικής αντιμετώπισης (NNT= 8). Στο ευνοϊκό αυτό αποτέλεσμα της πολυπαραγοντικής παρέμβασης συμβάλλει ιδιαίτερα η λιπιδαιμική ρύθμιση, ακολουθεί η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και έπεται η γλυκαιμική ρύθμιση. Η συμβολή της γλυκαιμικής ρύθμισης στην πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου φαίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σημαντική στα πρώτα χρόνια εμφάνισης του διαβήτη και απαιτεί μεγάλο χρονικό ορίζοντα για να δώσει σημαντικά αποτελέσματα (όπως έδειξε και η μελέτη UKPDS σε νεοδιαγνωσμένους διαβητικούς που η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση συνδέθηκε με σημαντική μείωση των μακροαγγ/κων συμβαμμάτων μετά 20 χρόνια). Η εντατική γλυκαιμική ρύθμιση σε μακροχρόνια πάσχοντες διαβητικούς με εγκαταστημένες μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές δεν συνδέεται με σημαντικά ευνοϊκά αποτελέσματα.
Σχετικές μεταναλύσεις δείχνουν μόνο ένα ενδεχόμενο μόνο ώφελος στη μείωση των μη θανατηφόρων στεφανιαίων συμβαμμάτων.
Τεύχος 28 σελίδα 28 Πατήστε εδώ
