Ανδριανή Βαζαίου Παιδίατρος-Διαβητολόγος Διευθύντρια Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου Α ́ Παιδιατρική Κλινική, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»
Στο τελευταίο Συνέδριο της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA 2022) που έλαβε χώρα στη Νέα Ορλεάνη και στο 15o Συνέδριο του ΑΤΤD 2022 (Advanced Technologies and Treatments for Diabetes) το οποίο διεξήχθη στη Βαρκελώνη, η τεχνολογία είχε την τιμητική της. Ανακοινώθηκαν σημαντικές εξελίξεις σε σχέση με τα υβριδικά κλειστά κυκλώματα και τους αισθητήρες συνεχούς καταγραφής γλυκόζης που χρησιμοποιούνται από τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ).
Γίνεται σημαντική προσπάθεια εξατομίκευσης της θεραπείας των ατόμων με ΣΔ, υιοθετώντας πληροφορίες από τη σύγχρονη τεχνολογία. Η εξατομίκευση της θεραπείας αποτελεί την κορωνίδα της θεραπείας των ατόμων με ΣΔ. Η σύγχρονη τεχνολογία, όπως τα συστήματα της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης συλλέγουν πληροφορίες για τη διακύμανση του σακχάρου, το γλυκαιμικό προφίλ του ατόμου με διαβήτη, αλλά και τη συμπεριφορά του (δηλαδή τις συνήθειές του,π.χ. πόσο συχνά κάποιες ημέρες την εβδομάδα ανεβάζει σάκχαρο μετά από ορισμένα γεύματα). Αυτές τις πληροφορίες μπορούμε να τις χρησιμοποιήσουμε για να συστήσουμε πιο ακριβή και εξατομικευμένη θεραπεία του διαβήτη, δεδομένου ότι όλα τα άτομα με ΣΔ δεν έχουν τις ίδιες ανάγκες και η συζήτηση με τον ειδικό, καθώς και η προσαρμογή της θεραπείας στις ανάγκες του ατόμου με διαβήτη είναι απαραίτητες για να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.
Μέχρι πρότινος, για την αξιολόγηση του γλυκαιμικού ελέγχου και την αποτελεσματικότητα της ρύθμισης οι ειδικοί χρησιμοποιούσαν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, η οποία αντιπροσωπεύει τη μέση τιμή σακχάρου του προηγούμενου τριμήνου. Τα τελευταία χρόνια, όμως, εκτός από τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, δίνεται μεγάλη έμφαση στη μείωση της διακύμανσης του σακχάρου, δηλαδή στο ταξίδι του σακχάρου από τις πολύ υψηλές στις πολύ χαμηλές τιμές (Εικόνα 1).
Για τον λόγο αυτόν έχει υιοθετηθεί ένας νέος δείκτης που είναι ο χρόνος εντός στόχου, δηλαδή το ποσοστό του χρόνου τον οποίο περνά το άτομο με διαβήτη εντός 70-180mg/dL (Eικόνα 2).
Το ποσοστό αυτό πρέπει να είναι μεγαλύτερο του 70% για άτομα με ΣΔ τύπου 1 (ΣΔτ1) και τύπου 2 (ΣΔτ2). Θα πρέπει να γίνει προσπάθεια μείωσης, επίσης, των υψηλών τιμών, δηλαδή >180 mg/dL σε ποσοστό <25% και των χαμηλών <4%. Βέβαια, το επιθυμητό είναι το ποσοστό εντός 70-180 mg/dL να είναι 100% χωρίς υπογλυκαιμίες ή υπεργλυκαιμίες. Ωστόσο, με την τρέχουσα ιατρική πρακτική είναι εξαιρετικά δύσκολο να επιτευχθούν τέτοιοι στόχοι. Με τη χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας όμως υπάρχει μεγάλη βελτίωση των στόχων, γι’ αυτό και η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των κλινικών μελετών βασίζεται στους νέους αυτούς δείκτες. Τα συγκεκριμένα αποτελέσματα αποτυπώνονται στα διαγράμματα που μπορούμε να μεταφορτώσουμε στα προγράμματα των αισθητήρων συνεχούς καταγραφής. Το πράσινο χρώμα αντιπροσωπεύει το ποσοστό σακχάρων εντός στόχου, δηλαδή μεταξύ 70-180 mg/dL, το κόκκινο τα χαμηλά και το πορτοκαλί τα υψηλά. Στα τελευταία συνέδρια παρουσιάστηκαν αποτελέσματα από τον νέο αισθητήρα, τον FreeStyle Libre 2 και 3. Ο FreeStyle Libre 2, σε σχέση με τον FreeStyle Libre 1 που κυκλοφορεί στη χώρα μας, έχει μεγαλύτερη ακρίβεια για χρήση στα παιδιά και στους ενήλικες, ενώ διαθέτει συναγερμούς κυρίως για την προστασία στα χαμηλά (Eικόνα 3).
Για να δει το άτομο την τιμή του σακχάρου θα πρέπει να σαρώσει τον αισθητήρα, όπως και στον FreeStyle Libre 1.
Αντίθετα, ο FreeStyle Libre 3 είναι αισθητήρας που δείχνει την τιμή του σακχάρου σε πραγματικό χρόνο. Το άτομο σαρώνει μόνον μία φορά στην αρχή, για να ενεργοποιήσει τον αισθητήρα, ενώ στο FreeStyle Libre 1 απαιτείτο για την προθέρμανση αναμονή 1 ώρα. Ακολούθως, βλέπει συνεχώς την τιμή του σακχάρου στο κινητό, αφού ενεργοποιήσει με απλό κτύπημα το κατάλληλο πλήκτρο στο κινητό τηλέφωνο, με μεγαλύτερη διακριτικότητα, σε σχέση με τον FreeStyle Libre 1 ή 2. Η σύνδεση με τη συσκευή διατηρείται ακόμη και όταν το άτομο απέχει 10 m από το κινητό τηλέφωνο. Ακόμη και όταν χαθεί για κάποιον λόγο το σήμα, η επανασύνδεση μπορεί να γίνει εντός 30 sec. O νέος αισθητήρας είναι ακόμη πιο μικρός από τον παλαιό και έχει το μέγεθος δύο ενωμένων νομισμάτων των 5 cents (Εικόνες 4-5).
Επομένως μπορεί να ταιριάξει καλύτερα στο μπράτσο των μικρών παιδιών. Η τοποθέτηση είναι πιο εύκολη και η νέα συσκευασία είναι περισσότερο φιλική προς το περιβάλλον. Μπορεί ο ενδιαφερόμενος να κατεβάσει την εφαρμογή FreeStyle Libre 3 στο κινητό του και να παρακολουθεί τη ρύθμισή του με διαγράμματα που είναι περισσότερο κατανοητά. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μελετών, ο νέος αισθητήρας έχει μεγαλύτερη ακρίβεια σε σχέση με τον παλαιό, καθιστώντας αυτόν περισσότερο αξιόπιστο. Οι πρώτες εντυπώσεις των ατόμων που φόρεσαν τον νέο αισθητήρα, δείχνουν ότι είναι πιο εύκολος στη χρήση, περισσότερο διακριτικός και ενδεχομένως προκαλεί λιγότερους ερεθισμούς δέρματος. Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει τα τελευταία χρόνια στον τομέα του κλειστού κυκλώματος (τεχνητό πάγκρεας) στον ΣΔτ1. Το τεχνητό πάγκρεας, δηλαδή η κατασκευή ενός αυτόματου μηχανισμού ρύθμισης της γλυκόζης αίματος χωρίς την παρέμβαση του ατόμου με ΣΔτ1, με τη βοήθεια της τεχνολογίας, αποτελεί όνειρο πολλών γενεών.
Σήμερα είμαστε πλησιέστερα στη δημιουργία ενός τέτοιου κλειστού κυκλώματος για ευρεία χρήση, το οποίο αξιοποιεί την πρόοδο στις συσκευές προηγμένης τεχνολογίας τις οποίες ήδη διαθέτουμε, δηλαδή τις αντλίες και το CGM. To κύκλωμα αυτό περιλαμβάνει ένα σύστημα CGM, το οποίο μετρά συνεχώς τη γλυκόζη και στέλνει ασύρματα τα αποτελέσματα των μετρήσεων μέσω ενός έξυπνου τηλεφώνου σε μια ηλεκτρονική συσκευή, η οποία διαθέτει ενσωματωμένο λογισμικό με ειδικό αλγόριθμο υπολογισμού της δόσης της ινσουλίνης. Η πληροφορία της δόσης επιστρέφει μέσω του κινητού τηλεφώνου στην αντλία ινσουλίνης, η οποία χορηγεί την υπολογισμένη δόση ινσουλίνης χωρίς ανθρώπινη μεσολάβηση (Εικόνα 6).
Το πλήρως λειτουργικό κλειστό κύκλωμα, το οποίο δεν απαιτεί κάποια παρέμβαση από πλευράς του ατόμου με διαβήτη παρά μόνο υψηλή εποπτεία, δεν κυκλοφορεί σήμερα. Τα υπάρχοντα συστήματα που κυκλοφορούν στην αγορά ανήκουν στα υβριδικά κλειστά κυκλώματα, τα οποία διαθέτουν αυτοματισμούς για τη ρύθμιση της υψηλής ή της χαμηλής τιμής σακχάρου. Ωστόσο, η γευματική δόση ινσουλίνης χορηγείται από το ίδιο το άτομο μετά την εισαγωγή στο σύστημα του αριθμού των υδατανθράκων που πρόκειται να καταναλωθούν.
Ένα τέτοιο σύστημα, το οποίο έχει κυκλοφορήσει πρόσφατα στη χώρα μας είναι η αντλία 780G (Medtronic) με τον αισθητήρα 4ης γενιάς GuardianΤΜ Link 3 και τον μετρητή σακχάρου ACCU-CHEK® Guide Link. Το εν λόγω σύστημα έχει έγκριση για ηλικίες ≥7 ετών και λειτουργεί με ελάχιστη ημερήσια δόση ινσουλίνης 8 μονάδες (Εικόνα 7).
Οι κυριότεροι αυτοματισμοί τους οποίους διαθέτει είναι οι ακόλουθοι:
– Υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς διόρθωσης του βασικού ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης, με στόχο την τιμή των 100 mg/dL, 110 mg/dL ή 120 mg/dL ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.
– Όταν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται και εφόσον η αντλία λειτουργεί στο μέγιστο του βασικού ρυθμού χορηγείται επιπλέον αυτόματη διόρθωση με στόχο τo όριο των 120mg/dL.
– Ο νέος αισθητήρας του σακχάρου έχει ένα ειδικό chip που ελέγχει την ακρίβεια αυτού. Δέχεται 2-3 βαθμονομήσεις το 24ωρο από τις οποίες επιλέγει το ίδιο το σύστημα ποιες θα κρατήσει για την αυτορρύθμισή του. Σύντομα αναμένεται η κυκλοφορία στην ελληνική αγορά του αισθητήρα Guardian 4, o οποίος δε θα χρειάζεται βαθμονόμηση.
– Ο αισθητήρας Guardian 3 διαθέτει δυνατότητα Blue tooth συνδεσιμότητας, επιτρέποντας την παρακολούθηση της πορείας του σακχάρου του ατόμου με διαβήτη από 5 επιπλέον άτομα, τα οποία είναι συγγενείς ή φροντιστές.
– Σε σχέση με παλαιότερα μοντέλα έχει αυξηθεί ο χρόνος σε αυτόματη λειτουργία, μειώνοντας την όχληση του ασθενούς.
– Υπάρχει η δυνατότητα πρόσβασης σε μελλοντικά λογισμικά για βελτιώσεις και αναβαθμίσεις.
– Υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς διόρθωσης του βασικού ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης, με στόχο την τιμή των 100 mg/dL, 110 mg/dL ή 120 mg/dL ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς.
– Όταν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται και εφόσον η αντλία λειτουργεί στο μέγιστο του βασικού ρυθμού χορηγείται επιπλέον αυτόματη διόρθωση με στόχο τo όριο των 120mg/dL.
– Ο νέος αισθητήρας του σακχάρου έχει ένα ειδικό chip που ελέγχει την ακρίβεια αυτού. Δέχεται 2-3 βαθμονομήσεις το 24ωρο από τις οποίες επιλέγει το ίδιο το σύστημα ποιες θα κρατήσει για την αυτορρύθμισή του. Σύντομα αναμένεται η κυκλοφορία στην ελληνική αγορά του αισθητήρα Guardian 4, o οποίος δε θα χρειάζεται βαθμονόμηση.
– Ο αισθητήρας Guardian 3 διαθέτει δυνατότητα Blue tooth συνδεσιμότητας, επιτρέποντας την παρακολούθηση της πορείας του σακχάρου του ατόμου με διαβήτη από 5 επιπλέον άτομα, τα οποία είναι συγγενείς ή φροντιστές.
– Σε σχέση με παλαιότερα μοντέλα έχει αυξηθεί ο χρόνος σε αυτόματη λειτουργία, μειώνοντας την όχληση του ασθενούς.
– Υπάρχει η δυνατότητα πρόσβασης σε μελλοντικά λογισμικά για βελτιώσεις και αναβαθμίσεις.
Οι πρώτες μελέτες έχουν δείξει ότι με το υβριδικό αυτό κλειστό κύκλωμα αυξάνεται σημαντικά ο χρόνος σε ευγλυκαιμία (70-180 mg/dL). Επιπλέον, βελτιώνεται σημαντικά η γλυκαιμική ρύθμιση. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, τα οποία ανακοινώθηκαν στο τελευταίο συνέδριο του ΑΤΤD σε 12.870 χρήστες που χρησιμοποίησαν το σύστημα στην αυτόματη λειτουργία στο 92% του χρόνου, η μέση εκτιμώμενη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (GMI) ήταν 6,8%. Το ποσοστό του χρόνου εντός στόχου (70-180 mg/dL) ήταν 75% στο σύνολο των ατόμων. To ποσοστό του χρόνου σε χαμηλές τιμές σακχάρου (70-54 mg/dL) ήταν μόνον 1,9% και εκείνο <54 mg/dL (το οποίο θεωρείται ως το όριο της κλινικά σημαντικής υπογλυκαιμίας) ήταν 0,6%. Το ποσοστό του χρόνου σε τιμές σακχάρου μεταξύ 180-250 mg/dL ήταν 17,2% και εκείνο >250 mg/dL ήταν 4,5%. Αξίζει να σημειωθεί ότι όταν τα άτομα με διαβήτη χρησιμοποιούσαν τις συστάσεις για στόχο βασικού ρυθμού το 100 mg/dL (δηλαδή το αυτόματο σύστημα προσπαθούσε να διορθώσει συνεχώς τα επίπεδα του σακχάρου μέχρι το 100 mg/dL) και ο χρόνος ενεργού ινσουλίνης ρυθμιζόταν στις 2 ώρες, το ποσοστό εντός στόχου ανερχόταν στο 80,7%. Ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό εντός χρόνου (82%) επετύγχαναν οι χρήστες όταν κάλυπταν με ινσουλίνη όλα τα γεύματά τους μειώνοντας κατ’ αυτόν τον τρόπο τη διακύμανση του σακχάρου.
Το σημαντικό είναι ότι τα εν λόγω αποτελέσματα επιτυγχάνονται ευκολότερα και με μεγαλύτερη άνεση σε σχέση με τα παλαιότερα μοντέλα της ίδιας εταιρείας, προσφέροντας στα άτομα με διαβήτη καλύτερη ποιότητα ζωής.
Εκτός από το υβριδικό κλειστό κύκλωμα που προαναφέρθηκε, έχει εγκριθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) το υβριδικό κλειστό κύκλωμα το οποίο αποτελείται από την αντλία Tandem Slim ×2 με τεχνολογία Control ΙQ, σε συνεργασία με αισθητήρα Dexcom G6 για ηλικίες ≥6 ετών, βάρος σώματος ≥25 kg και ελάχιστη ημερήσια δόση ινσουλίνης 10 μονάδες. Επίσης, το σύστημα της Tandem έχει λάβει CE mark σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες. Νεότερα αποτελέσματα από 74 παιδιά, ηλικίας 1-7 ετών, μετά από 6 εβδομάδες έδειξαν μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 0,4% και αύξηση του χρόνου εντός στόχου (70-180 mg/dL) κατά 8,7% (Eικόνα 8).
Επιπρόσθετα, έχει εγκριθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο, και σε κάποιες χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ), το υβριδικό κλειστό κύκλωμα CamAPS/ FX που αποτελείται από την αντλία Dana και τον αισθητήρα Dexcom G6. To συγκεκριμένο σύστημα έχει λάβει έγκριση για παιδιά ηλικίας ≥1 έτους και εγκύους (Εικόνα 9).
Πρόσφατα εγκρίθηκε στις ΗΠΑ το υβριδικό κλειστό κύκλωμα με αντλία επαφής Omnipod 5 (Insulet Horizon) και αισθητήρα σακχάρου Dexcom G6. Τα πρώτα αποτελέσματα των κλινικών μελετών από τη χρήση του συστήματος σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες είναι πολύ ικανοποιητικά (Εικόνα 10).
Eνθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα από τη χρήση δυορμονικού υβριδικού κλειστού κυκλώματος με ταυτόχρονη χρήση ινσουλίνης και γλυκαγόνης (Βihormonal iLet). Η εφαρμογή του σχετικού συστήματος κατέστη δυνατή με τη χρήση ενός νέου αναλόγου γλυκαγόνης, της δασιγλυκαγόνης η οποία είναι σταθερή σε υδατικό περιβάλλον για 7 ημέρες. Συνεχίζονται οι μελέτες φάσης ΙΙΙ για την έγκριση του δυορμονικού συστήματος (Εικόνα 11).
Τα συγκεκριμένα αποτελέσματα προέρχονται από 16 κέντρα των ΗΠΑ, από 440 συμμετέχοντες με ΣΔτ1, ηλικίας ≥6 ετών. Δεν υπήρχαν περιορισμοί στο διαιτολόγιο ή στην άσκηση. Το σύστημα αυτό ονομάζεται iLET Bionic Pancreas (βιονικό πάγκρεας) (Εικόνες 12-13) και συνεργάζεται με τον αισθητήρα Dexcom 6. Ξεκινά μόνο με την εισαγωγή του βάρους σώματος του ατόμου με διαβήτη.
Προσαρμόζεται αυτόματα και συνεχώς στις ανάγκες ινσουλίνης αυτού. Δε χρειάζεται η καταμέτρηση των υδατανθράκων, αλλά απλή δήλωση του ατόμου εάν πρόκειται για πρωινό, μεσημεριανό ή βραδινό και ακόμη, εάν πρόκειται για το σύνηθες γεύμα του ή είναι μικρότερο ή μεγαλύτερο. Κάθε δόση ινσουλίνης αποφασίζεται από τον αλγόριθμο και δεν μπορεί να την αλλάξει ο χρήστης. Μετά από 13 εβδομάδες παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 0,5% και αυξήθηκε σημαντικά το ποσοστό σακχάρων εντός στόχου, σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων.
Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει και στον τομέα των αισθητήρων με τη βοήθεια της νανοτεχνολογίας και των νέων υλικών που έχουν κυκλοφορήσει τα τελευταία χρόνια (Eικόνες 14-15).
Γίνεται συνεχής προσπάθεια για μείωση ή απάλειψη των βαθμονομήσεων οι οποίες απαιτούνται για τον έλεγχο της ακρίβειας των αισθητήρων. Ορισμένες εταιρείες προσφέρουν αισθητήρες υψηλής ακρίβειας, οι οποίοι δε χρειάζονται βαθμονόμηση.
Επιπλέον γίνονται προσπάθειες για μείωση του μεγέθους των αισθητήρων της επόμενης γενεάς και αύξηση του χρόνου ζωής τους. Έχει λάβει έγκριση για κυκλοφορία στις χώρες της ΕΕ o εμφυτεύσιμος αισθητήρας της Eversense για χρόνο ζωής 180 ημέρες, ενώ στις ΗΠΑ ο ίδιος αισθητήρας έχει εγκριθεί για χρόνο ζωής 90 ημέρες (Eικόνα 16).
){kind=link}