ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩ∆ΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ΜΑΛΝΗ)?
Ο όρος «μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος» (ΜΑΛΝΗ) περιλαμβάνει ευρύ φάσμα ηπατικών παθήσεων, από την απλή λιπώδη διήθηση ως την μη αλκοολική κίρρωση. Η αρχική βλάβη, η απλή λιπώδης διήθηση του ήπατος, χαρακτηρίζεται από συσσώρευση λίπους στα ηπατικά κύτταρα (ονομάζεται στεάτωση). Χωρίς την λήψη των κατάλληλων μέτρων η στεάτωση μπορεί να οδηγήσει σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα η οποία είναι προστάδιο της μη αλκοολικής κίρρωσης ή της κακοήθειας. Η ΜΑΛΝΗ είναι πολύ συχνή διαταραχή. Εκτιμάται ότι περίπου 1 στους 4 ενήλικες έχουν κάποια μορφή της νόσου, ενώ η συχνότητα αυξάνεται στους παχύσαρκους (8 στους 10 ενήλικες με δείκτη μάζας σώματος (∆ΜΣ) >30).
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟ∆ΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΜΑΛΝΗ
Η ΜΑΛΝΗ αναπτύσσεται στο πλαίσιο μεγαλύτερης ή μικρότερης γενετικής προδιάθεσης, όταν ο οργανισμός εκτίθεται στις επιβαρυντικές συνθήκες που συνδέονται με τον σύγχρονο τρόπο ζωής (καθιστική εργασία, λανθασμένες διατροφικές επιλογές, έλλειψη άσκησης, διαταραχές ύπνου, άγχος) οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση του σωματικού βάρους και δυσλειτουργία (κακή λειτουργία) του μεταβολισμού. Ένας συνηθισμένος συνδυασμός μεταβολικών διαταραχών συνθέτουν το «μεταβολικό σύνδρομο»1 το οποίο περιλαμβάνει την παρουσία κεντρικής παχυσαρκίας (χαρακτηρίζεται από αυξημένη περιφέρεια μέσης), αντίστασης στην ινσουλίνη (ανάγκη για αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης για την διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων σακχάρου αίματος λόγω μειωμένης ευαισθησίας του οργανισμού στη δράση της), ή διαταραχής του μεταβολισμού των υδατανθράκων (διαταραχή γλυκόζης νηστείας, διαταραχή ανοχής στην γλυκόζη ή σακχαρώδης διαβήτης (Σ∆ τύπου 2), υπέρταση και δυσλιπιδαιμία (ιδιαίτερα με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλά επίπεδα της HDL «καλής» χοληστερόλης. Στις γυναίκες το μεταβολικό σύνδρομο συνδέεται και με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών. Οι διαταραχές που συνδέονται με το μεταβολικό σύνδρομο και ιδιαίτερα με την αντίσταση στην ινσουλίνη αποτελούν και τους σημαντικότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη και εξέλιξη της ΜΑΛΝΗ. Η αντίσταση στην ινσουλίνη προκαλεί αυξημένα επίπεδα λιπαρών οξέων και προοδευτική λιπώδη διήθηση του ήπατος. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ 4-6/2016 23 Η μεγάλη συσσώρευση λιπών μπορεί να προάγει την καταστροφή των ηπατικών κυττάρων οδηγώντας το 3% – 5% των ασθενών με ΜΑΛΝΗ στην μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα η οποία χαρακτηρίζεται από ηπατοκυτταρική νέκρωση και φλεγμονή (η οποία αποτελεί αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος στην νέκρωση). Η εξέλιξη αυτή είναι πιθανότερη όσο αυξάνεται το βάρος, η ηλικία και η αντίσταση στην ινσουλίνη. Η κίρρωση αναπτύσσεται στο 15% των ασθενών με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη ηπατική βλάβη, αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας (και της πιθανής δράσης επιπρόσθετων άγνωστων παραγόντων) και της εκτεταμένης αντικατάστασης κατεστραμμένων ηπατικών κυττάρων από ινώδη ιστό.
Πως εκδηλώνεται η ΜΑΛΝΗ:
Παρουσιάζεται με συμπτώματα (εκδηλώσεις της νόσου που αισθάνεται ή αντιλαμβάνεται ο ασθενής), σημεία (εκδηλώσεις της νόσου που διαπιστώνει ο ιατρός) και εργαστηριακά ευρήματα (αποτελέσματα ειδικών εξετάσεων) που συνοδεύουν την ΜΑΛΝΗ και την εξέλιξη της. Σε αρχικά στάδια, παρατηρούνται συνήθως μόνο αυξήσεις ηπατικών ενζύμων και ειδικότερα των τρανσαμινασών (SGPT ή ALT και SGOT ή AST) οι οποίες ήταν παλαιότερα γνωστές και ως «ηπατικές δοκιμασίες». Μπορεί να συνυπάρχουν ευρήματα στο υπερηχογράφημα άνω κοιλίας τα οποία αναφέρονται από τον ακτινολόγο ως ενδεικτικά «λιπώδους διήθησης ήπατος». Εφόσον δεν υπάρχουν άλλες ηπατικές παθήσεις, η ΜΑΛΝΗ αποτελεί την συνηθέστερη αιτία επίμονης και συνήθως μέτριας αύξησης της SGPT (τιμή ως 4 φορές υψηλότερη από την μέγιστη φυσιολογική) η οποία δεν συσχετίζεται με τον βαθμό της ηπατικής βλάβης (στεάτωσης ή ίνωσης). Μπορεί να συνυπάρχουν αυξημένες τιμές γλυκόζης (σακχάρου) και λιπιδίων νηστείας, ανάλογα με την συνύπαρξη και την βαρύτητα των διαταραχών που συνδέονται με το μεταβολικό σύνδρομο. Κατά την κλινική αξιολόγηση (ιατρικό ιστορικό, συμπτώματα, εξέταση των σημείων της νόσου) συνήθως δεν αναφέρονται ιδιαίτερα ενοχλήματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις αναφέρονται μη ειδικά συμπτώματα όπως κακουχία, ήπιο ακαθόριστο άλγος δεξιού υποχονδρίου ή επιγαστραλγία. Κατά την κλινική εξέταση, συχνά διαπιστώνεται κεντρική παχυσαρκία (αυξημένη περίμετρος μέσης σε περίπου 50% των ενηλίκων και >90% των παιδιών), ηπατομεγαλία (αύξηση του μεγέθους του ήπατος, σε ποσοστό 50% των ενηλίκων), μελανίζουσα ακάνθωση (ενδεικτική αντίστασης στην ινσουλίνη) και υπέρταση.
ΠΩΣ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΜΑΛΝΗ
Στόχος των παρεμβάσεων τρόπου ζωής και των ιατρικών παρεμβάσεων (φαρμακευτικών και μη) είναι η πρόληψη νόσων για τις οποίες ήδη υπάρχει προδιάθεση και η αποφυγή εγκατάστασης προδιάθεσης για επιπλέον νόσους. Καθώς εξελίσσεται η ΜΑΛΝΗ συσχετίζεται με αύξηση των καρδιαγγειακών παθήσεων στο πλαίσιο του μεταβολικού συνδρόμου αλλά και με συνολικά αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Καθώς η αρχική γενετική προδιάθεση και το ατομικό ιστορικό του κάθε ασθενή έχουν οδηγήσει συνδυαστικά στην παρουσία ή μη της νόσου, οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν την πρόληψη της ΜΑΛΝΗ ή την αναστροφή των ηπατικών βλαβών που έχουν εγκατασταθεί και την αποτροπή της εξέλιξης της σε μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα και μη αλκοολική κίρρωση:
(α) Παρεμβάσεις τρόπου ζωής
(∆ιατροφή, άσκηση, σταθερό ωράριο ύπνου και διαχείριση άγχους): Η διαχείριση της ΜΑΛΝΗ εστιάζεται κυρίως σε αλλαγή του τρόπου ζωής. Για την συντριπτική πλειοψηφία των πασχόντων από ΜΑΛΝΗ, η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι ταυτόσημη με την υιοθέτηση υγιεινών συνηθειών και κυρίως ισορροπημένης διατροφής (έλεγχος πρόσληψης θερμίδων, σταθερές ώρες γευμάτων), επαρκούς ύπνου με σταθερό ωράριο και συστηματικής άσκησης με στόχο την βελτίωση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και την προοδευτική μείωση του σωματικού βάρους. Αυτές οι αλλαγές, οι οποίες είναι η βάση για την πρόληψη μεταβολικών επιπλοκών για τα υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα, διαμορφώνουν παράλληλα και μια συνολικά «καλή ποιότητα ζωής». Ως προς την ποιότητα της διατροφής, δίαιτα χαμηλή σε κορεσμένα λιπαρά, υψηλή σε φυτικές ίνες (επαρκής σε φρούτα, όσπρια, λαχανικά και δημητριακά ολικής αλέσεως) και αποφυγή υπερκατανάλωσης υδατανθράκων μπορεί να βελτιώσει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και την δυσλιπιδαιμία. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν συμμετέχει ήδη σε πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να προηγηθεί εκτίμηση της καρδιο-αναπνευστικής υγείας και ικανότητας και να αυξηθεί προοδευτικά η διάρκεια και η ένταση της άσκησης. Ο στόχος κατά την σταθερή φάση είναι τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας βαρύτητας αεροβική άσκηση πέντε (5) φορές την εβδομάδα και δύο (2) συνεδρίες με ασκήσεις αντίστασης / ενδυνάμωσης την εβδομάδα. Για το σωματικό βάρος ο αρχικός στόχος είναι η σταδιακή μείωση κατά 5% – 10% η οποία μπορεί να επιτευχθεί ευκολότερα με αύξηση του χρόνου άσκησης. Πολύ σημαντική είναι και η διαχείριση του άγχους, είτε με την άσκηση (το ισχυρότερο φυσικό αντικαταθλιπτικό), είτε με απλές μεθόδους «χαλάρωσης», ή ακόμη μέσω έκθεσης σε μορφές τέχνης που προάγουν την ψυχοσυναισθηματική ευεξία.
(β) Φαρμακευτικές παρεμβάσεις:
Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής βελτιώνουν σαφώς και τον μεταβολικό έλεγχο ασθενών με γνωστό Σ∆ στους οποίους, για την αποτελεσματικότερη πρόληψη ή αντιμετώπιση της ΜΑΛΝΗ, τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης A1C θα πρέπει να διατηρούνται κάτω από 7%. ∆ύο κατηγορίες αντιδιαβητικών δισκίων, διγουανίδια και θειαζολιδινοδιόνες, βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, ενώ οι φιβράτες, οι στατίνες και τα ω-λιπαρά οξέα μπορούν βελτιώσουν το λιπιδαιμικό προφίλ (ιδιαίτερα τις τιμές των τριγλυκεριδίων τα οποία είναι αυξημένα στο μεταβολικό σύνδρομο και τον Σ∆). Η χρήση τους μπορεί να συστηθεί από τον θεράποντα ιατρό ανάλογα με το προφίλ του ασθενή. Παράγοντες όπως η βεταϊνη (betaine), βιταμίνη Ε, και το ουρσοδεοξυχολικό οξύ διερευνώνται χωρίς ακόμη να υπάρχει πλήρως τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα. Παράλληλα, ουσίες με δυνητική ηπατοτοξική δράση (αλκοόλ, παρακεταμόλη) θα πρέπει να περιορίζονται. Σημειώνεται ότι οι περισσότεροι ασθενείς με ΜΑΛΝΗ έχουν πολύ καλή πρόγνωση εφόσον ακολουθήσουν έγκαιρα τα ενδεδειγμένα μέτρα. Για την πρόληψη της ΜΑΛΝΗ και την αποτροπή της εξέλιξης της, η συμμόρφωση των ασθενών με τα παραπάνω πρέπει να μεγιστοποιείται μέσω επαρκούς εκπαίδευσης η οποία θα πρέπει να επικεντρώνεται στην θεωρητική αλλά και τις πρακτικές διαστάσεις (ειδικές συνθήκες, δημόσιες ή ιδιωτικές δομές και συμβουλευτικοί φορείς) της διαδικασίας διαμόρφωσης υγιεινών συνθηκών ζωής. Επίσης, λόγω της αύξησης της επίπτωσής της στα παιδιά, η ΜΑΛΝΗ θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως οικογενειακή ασθένεια και ιδανικά όλα τα μέλη της οικογένειας θα πρέπει να συμμετέχουν σε συνεδρίες εκπαίδευσης. Αυτό ενισχύει την οικογενειακή υποστήριξη για τον ασθενή και την πιθανότητα πρόληψης της νόσου στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας.
Τεύχος 44 σελίδα 22 Πατήστε εδώ
