Με τον όρο διαβητική δυσλιπιδαιμία ορίζεται η δυσλιπιδαιμία που συναντάται στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χαρακτηρίζεται τόσο από ποσοτικές διαταραχές όπως είναι η αύξηση των τριγλυκεριδίων (Τg) και η μείωση της HDLχοληστερόλης και αφετέρου και από ποιοτηκές διαταραχές όπως η αυξημένη παρουσία μικρών πυκνών ιδιαίτερα αθηρογόνων LDL σωματιδίων παρόλο που τα επίπεδα της LDL-χολ δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένα. Επίσης τα HDL σωματίδια εκτός από μειωμένα είναι και δυσλειτουργικά (εικ.1).
Γενεσιουργό αίτιο όλων αυτών θεωρείται ότι είναι η αντίσταση στην ινσουλίνη (AI). Λόγω της αντίστασης δεν μπορούν να συγκρατηθούν τα Tg στον λιπώδη ιστό, διασπώνται και παρατηρείται μεγάλη απελευθέρωση των ελεύθερων λιπαρών οξέων (FFA) στην κυκλοφορία. Τα αυξημένα επίπεδα FFA προσλαμβάνονται από το ήπαρ και συνθέτουν Tg. Λόγω της αντίστασης στην ινσουλίνη που υπάρχει και στο ήπαρ δεν μπορεί να συγκρατηθούν τα πλούσια σε τριγλυκερίδια VLDL σωματίδια τα οποία εξέρχονται και με τη δράση της πρωτείνης μεταφοράς εστέρων χοληστερόλης (CTEP) ανταλλάσουν τα τριγλυκερίδια τους με εστέρες χοληστερόλης ώστε τα LDL να μετατραπουν σε πλούσια σε τριγλυκερίδια σωματίδια, τα οποία αφού υποστούν την επίδραση της ηπατικής λιπάσης να μετατραπούν σε πυκνά μικρά LDL σωμάτια που είναι άκρως αθηρογόνα (εικ.2)
Κεντρικό σημείο της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι η μείωση της LDL –χολ. και αυτό γιατί η LDL –χολ.
είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο και τα αποτελέσματα μεγάλων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών έχουν δείξει ότι μειώνοντας την LDL –χολ. με στατίνη μειώνονται τα καρδιαγγειακά συμβάματα τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Ένωσης (ADA) σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ο βασικός στόχος στην αντιμετώπιση των λιπιδίων πρέπει οποσδήποτε να είναι LDL –χολ. < 100 mg/dl, αν δε δεν μπορεί να επιτευχθεί αυτός ο στόχος ένας δεύτερος θα είναι μείωση της LDL –χολ. κατά 30 – 40%.Όταν υπάρχει καρδιαγγειακή νόσος τότε ο στόχος για την LDL –χολ.
είναι < 70 mg/dl. Έπιθυμιτοί στόχοι είναι για την ΗDL –χολ. > 50 mg/dl στις γυναίκες και > 50 mg/dl στους άνδρες και για την Tg < 150 mg/dl, αλλά πάντα αφού έχει επιτευχθεί ο στόχος της LDL –χολ. Επίσης σύμφωνα με τις οδηγίες της ADA αγωγή με στατίνη πρέπει να χορηγείται επιπλέον της υγιεινοδιαιτητικής αγωγής και ανεξάρτητα των βασικών επιπέδων λιπιδίων σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και με καρδιαγγειακή νόσο ή χωρίς καρδιαγγειακή νόσο >40 ετών, που έχουν ένα ή περισσότερους άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χωρίς καρδιαγ γειακή νόσο < 40 ετών αγωγή με στατίνη πρέπει να χορηγείται επιπλέον της υγιεινοδιαιτητικής αγωγής εάν η LDL παραμένει > 100mg/dL και υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου.
Οι πρόσφατες οδηγίες αντιμετώπισης δυσλιπιδαιμίας της Ευρωπαικής Διαβητολογικής Ένωσης και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρυνσης διαφέρουν από τις οδηγίες της ADA.
Σύμφωνα με τις οδηγίες αυτές:
1. Σε όλους τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με μικρολευκωματινουρία (ΜΛ) & χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ), συνιστάται μείωση της LDL-χολ. τουλάχιστον κατά 30% ανεξάρτητα της βασικής τιμής της LDL-χολ.
2.
Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ) ή ΧΝΑ, ή εκείνους χωρίς ΚΑΝ ηλικίας>40,ετών με ένα ή περισσότερους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, ή βλάβης των οργάνων στόχων, συνιστάται ως πρωτεύων στόχος LDL-χολ. < 70 mg/ dl & ως δευτερεύοντες στόχοι non-HDL < 100 mg/dl & apo B < 80 mg/dl. Σε όλους τους άλλους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 συνιστάται ως πρωτεύων στόχος LDL-χολ. < 100 mg/dl & ως δευτερεύοντες στόχοι non-HDL < 130 & apo B < 100 mg/dl. Η apo B είναι ένας δείκτης εξ ίσου καλός με την LDL-χολ. και καταλληλότερος για την παρακολούθηση της θεραπευτικής αγωγής. Η Non-HDL χοληστερόλη είναι ένας απλός και αξιόπιστος δείκτης και σε απουσία νηστείας, αξιολογείται επί τριγλ>200mg/dl (ιδιαίτερα >400mg/dl), όπου ο υπολογισμός της LDL- χολ. δεν είναι αξιόπιστος. Όταν δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της LDL-χολ. μπορεί να συνδυαστεί η χορήγηση στατίνης με εζεταμίμπη ή χολεστεβελάμη συνδιασμοί που μειώνουν τα επίπεδα της LDL-χολ. πολύ περισσότερο απ΄ ότι ο διπλασιασμός ή ο τετραπλασιασμός της στατίνης. Μένει βέβαια να αποδειχθεί αν η μείωση αυτή της LDL-χολ. έχει σαν αποτέλεσμα αντίστοιχη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες έχουν δείξει ότι παρά την μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου που επιτυγχάνεται μέσω της μείωσης της LDL-χολ. με στατίνη, ο κίνδυνος μακροαγγειακών επιπλοκών παραμένει αυξημένος.
Έτσι δημιουργήθηκε η έννοια του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου. Άρα, δεν αρκεί μόνο η μείωση της LDL-χολ. αλλά χρειάζεται μια πολυπαραγοντική αντιμετώπιση των άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου και ίσως χρειάζεται επιθετική αντιμετώπιση των αυξημένων επιπέδων τριγλυκεριδίων και των χαμηλών της ΗDL-χολ. που χαρακτηρίζουν την λεγόμενη αθηρογόνο δυσλιπιδαιμία που συναντάται στην συντριπτική πλειοψηφία των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Για την αντιμετώπιση, του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου έχει προταθεί ο συνδιασμός στατίνης και φιμπράτης, αλλά οι μελέτες έδειξαν ότι ο συνδιασμός αυτός δεν είναι αποτελεσματικός για την μείωση του υπολλειπόμενου καρδιαγγειακού σε όλα τα άτομα με δυσλιπιδαιμία, αλλά σε μόνον σε αυτούς με αυξημένα τριγλυκερίδια και χαμηλή ΗDL-χολ.
Επίσης, από την Ευρωπαϊκή Διαβητολογική Ένωση και την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνση προτείνεται η χορήγηση σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, φιμπράτης ανεξάρτητα των επιπέδων των λιπιδίων όταν υπάρχει μικροαγγειοπάθεια και ιδιαίτερα αμφιβληστοειδοπάθεια, αφού μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση φιμπράτης είχε ευεργετική επίδραση στην διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια. Ένα άλλο φάρμακο που θα ήταν χρήσιμο στην αντιμετώπιση της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας και κατ΄επέκταση της μείωσης του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου είναι το νικοτινικό οξύ. Η φαρμακευτική αυτή ουσία μειώνει τα επίπεδα της LDL-χολ. και τριγλυκεριδίων και αυξάνει τα επίπεδα της ΗDL-χολ. περί τα 20 -30%.
Παρόλο που επηρεάζει όλες τις παραμέτρους της αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας η συνχορήγησης της με στατίνη δεν μειώνει περισσότερο τον υπολλειπόμενο καρδιαγγειακό κίνδυνο απ΄ότι η στατίνη μόνη της.
Τεύχος 28 σελίδα 24 Πατήστε εδώ
