Αντιδιαβητικά δισκία

Τα αντιδιαβητικά δισκία χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, τουλάχιστον στα πρώτα στάδια της νόσου, στα οποία αυτός ο τύπος διαβήτη χαρακτηρίζεται από αντίσταση στην ινσουλίνη και όχι από πραγματική έλλειψη παραγωγής της ορμόνης ινσουλίνης από τα β κύτταρα του παγκρέατος -όπως ο διαβήτης τύπου 1


Η αύξηση της γλυκόζης του αίματος προκαλείται από την υπερβολική λήψη υδατανθράκων σε συνδυασμό με τη μη επαρκή απομάκρυνσή της από το αίμα και την είσοδό της στα κύτταρα, που γίνεται με την ινσουλίνη. Αντίσταση στην ινσουλίνη ονομάζουμε τη μη αποτελεσματική δράση της ινσουλίνης στα κύτταρα κυρίως των μυών και του λιπώδους ιστού, με αποτέλεσμα τη μη ελάττωση της γλυκόζης στο αίμα. Η ινσουλίνη αποτυγχάνει, επίσης, να περιορίσει τη νεογλυκογένεση στα ηπατικά κύτταρα (τη νέα παραγωγή γλυκόζης από το γλυκογόνο, που βρίσκεται αποθηκευμένο στο ήπαρ) όπως γίνεται φυσιολογικά. Αυτή είναι η ηπατική αντίσταση στην ινσουλίνη. Τα β κύτταρα του παγκρέατος προσπαθούν να αντιρροπήσουν αυτήν την ανεπάρκεια, παράγοντας ακόμη περισσότερη ινσουλίνη. Η παραγωγή αυτή εξαντλείται μετά από ένα χρονικό διάστημα και τότε η ρύθμιση του διαβήτη τύπου 2 επιβάλλει τη χρήση ινσουλίνης, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία στην αγωγή με δισκία είτε μόνης.

Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι μια σημαντική επιπλοκή της παχυσαρκίας και του καθιστικού τρόπου ζωής που χαρακτηρίζουν τον σημερινό άνθρωπο στις δυτικές κοινωνίες, όπως και στους καπνιστές ή εκείνους που χρησιμοποιούν ορισμένα φάρμακα και συνήθως υπάρχει ήδη πριν από την εμφάνιση διαβήτη. Μπορεί ακόμη να υπάρχει κληρονομική προδιάθεση. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί ο διαβήτης τύπου 2, αλλά και να προληφθεί η εμφάνισή του, η σωματική άσκηση και η κατάλληλη δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνονται στις οδηγίες που δίδονται στα άτομα που κινδυνεύουν ή πάσχουν από διαβήτη και σε κάθε επίσκεψη να τονίζεται η σημασία τους και να ενθαρρύνεται κάθε άτομο να τις εφαρμόζει.

Εικόνα 1.
Κύριοι στόχοι αντιδιαβητικών φαρμάκων (πλην ινσουλίνης)

Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται για τη ρύθμιση του διαβήτη τύπου 2 έχουν ως αντικείμενο τους μηχανισμούς που προκαλούν την εμφάνισή του. Αυτές δηλαδή στοχεύουν είτε να ελαττώσουν την είσοδο των υδατανθράκων στο αίμα (δράση στο έντερο) είτε να αυξήσουν την παραγωγή ινσουλίνης (δράση στα β κύτταρα του παγκρέατος) είτε να κάμψουν την αντίσταση στην ινσουλίνη (δράση στα κύτταρα των μυών και του λιπώδους ιστού) και να ελαττώσουν την νεογλυκογένεση (δράση στο ήπαρ), (εικόνα 1). Νεώτερα φάρμακα έχουν δημιουργηθεί με στόχο κι άλλους μηχανισμούς (δράση ινκρετινών) που συμμετέχουν σ τον διαβήτη. Ως δείκτης ρύθμισης χρησιμοποιείται η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), η εξέταση που δείχνει αδρά τη ρύθμιση του διαβήτη το τελευταίο τρίμηνο. Ως γενικός στόχος επιδιώκεται η HbA1c να διατηρείται μικρότερη του 7%.

Μπορεί για αυτό να χορηγηθεί μόνο μια ουσία (μονοθεραπεία) ή να δοθεί συνδυασμένη θεραπεία (δύο ή περισσότερα φάρμακα), ενώ κυκλοφορούν και έτοιμοι συνδυασμοί δύο αντιδιαβητικών ουσιών σε ένα δισκίο.

Αντενδείξεις των αντιδιαβητικών δισκίων

Καθώς η δράση των δισκίων απαιτεί την ενδογενή παραγωγή ινσουλίνης, η παρουσία διαβήτη τύπου 1 αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση τους. Ως γενικός κανόνας, δισκία δεν χορηγούνται σε περιπτώσεις υπεργλυκαιμίας επικίνδυνης για τη ζωή του ασθενούς ή στο διαβητικό κώμα και τη διαβητική κετοξέωση, σε καταστάσεις σημαντικού σωματικού στρες, σε βαριές λοιμώξεις ή σε σοβαρό τραύμα, επί οξέος εμφράγματος ή μετά από πρόσφατο έμφραγμα, επί φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας, ούτε σε άτομα με σημαντική νεφρική, ηπατική ή καρδιακή ανεπάρκεια ή στον οξύ ή χρόνιο αλκοολισμό. Αντιδιαβητικά δισκία δεν χορηγούνται σε εγκύους ή σε γυναίκες που βρίσκονται σε γαλουχία, ούτε σε άτομα με υπερευαισθησία στις αντιδιαβητικές ουσίες.

Περιορισμός της εισόδου υδατανθράκων στο αίμα (ακαρβόζη)

Οι υδατάνθρακες λαμβάνονται με τις τροφές είτε ως απλά σάκχαρα (μονοσακχαρίτες: γλυκόζη, φρουκτόζη, γαλακτόζη) είτε ως δισακχαρίτες: σακχαρόζη, δηλαδή η κοινή ζάχαρη (ένα μόριο φρουκτόζης και ένα γλυκόζης), λακτόζη του γάλακτος (γαλακτόζη και γλυκόζη) και η μαλτόζη (δύο μόρια γλυκόζης) ή ολιγο- ή πολυσακχαρίτες (άμυλο, αμυλοπηκτίνες κ.

λπ.). Προκειμένου να απορροφηθούν στο έντερο, οι δισακχαρίτες και οι άλλες ενώσεις υδατανθράκων πρέπει να διασπαστούν σε απλά σάκχαρα κι αυτό γίνεται με ένζυμα, την αλφα-γλυκοσιδάση του εντέρου και την αλφα-αμυλάση του παγκρέατος. Κυκλοφορούν φάρμακα που αναστέλλουν τη δράση των ενζύμων αυτών και εμποδίζουν τη διάσπαση των δισακχαριτών και των πιο σύμπλοκων υδατανθράκων και άρα την απορρόφησή τους. Στην Ελλάδα κυκλοφορεί η ακαρβόζη (Glucobay, δισκία 50 και 100 mg).

Η ουσία αυτή μιμείται λειτουργικά τους υδατάνθρακες (ψευδοτετρασακχαρίτης) και τα ένζυμα προτιμούν να έλκονται από αυτήν και να μη διασπούν τους πραγματικούς σύμπλοκους υδατάνθρακες. Αυτοί παραμένουν άπεπτοι στο έντερο και αποβάλλονται με τα κόπρανα. Το φάρμακο ελαττώνει το σάκχαρο μετά τα γεύματα, για αυτό χορηγείται πριν από κάθε γεύμα. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη μπορεί να ελαττωθεί κατά 0,5-0,8%. Η ακαρβόζη μπορεί να χορηγηθεί ως μονοθεραπεία, αν μόνο τα μεταγευματικά σάκχαρα είναι αυξημένα, αλλά η δράση της είναι περιορισμένη και για αυτό συνήθως δίδεται σε συνδυασμό με κάποιο άλλο αντιδιαβητικό φάρμακο.

Ορισμένοι χορηγούν ακαρβόζη σε άτομα που έχουν μεγάλη πιθανότητα να εμφανίσουν διαβήτη (προδιαβήτης) προκειμένου να καθυστερήσουν την εμφάνισή του. Γενικά η ακαρβόζη δεν προκαλεί υπογλυκαιμίες όταν χορηγείται μόνη της. Όταν όμως χορηγείται μαζί με άλλα αντιδιαβητικά, μπορεί να εμφανισθούν υπογλυκαιμίες. Η ακαρβόζη δεν επιτρέπει να χρησιμοποιηθεί η ζάχαρη ως αντίδοτό τους, για αυτό, όταν λαμβάνεται ακαρβόζη πρέπει, για τη διόρθωση τυχόν υπογλυκαιμίας, να χρησιμοποιείται γλυκόζη (ως καραμέλες γλυκόζης ή σε ρευστή μορφή). Στις επιπλοκές του φαρμάκου περιλαμβάνεται η αύξηση του όγκου των κοπράνων και μπορεί να εμφανισθεί διάρροια, μετεωρισμός και μεγάλη παραγωγή αερίων, καταστάσεις που οδηγούν μεγάλο ποσοστό ασθενών στη διακοπή του, ενώ η ακαρβόζη έχει κατηγορηθεί και για επιπλοκές από το ήπαρ.

Με τον ίδιο μηχανισμό δρουν οι ουσίες μιγλιτόλη (Diastabol 30mg) και βογλιμπόζη (Volix, Bazen, δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα).

Αύξηση της παραγωγής ινσουλίνης (ινσουλινοεκκριτικά ή ινσουλινοεκκριταγωγά φάρμακα)

Δύο κατηγορίες φαρμάκων αυξάνουν την παραγωγή ινσουλίνης, με δράση στα β κύτταρα του παγκρέατος: οι σουλφονυλουρίες και τα γλινίδια ή γλινίδες. Και οι δύο δρουν στη μεμβράνη των β κυττάρων, πάνω σε μόρια-υποδοχείς ειδικά για κάθε φάρμακο. Οι υποδοχείς αυτοί προκαλούν μεταβολές στο ηλεκτρικό φορτίο της μεμβράνης και είσοδο ιόντων ασβεστίου μέσα στο κύτταρο. Το ασβέστιο κινητοποιεί την ινσουλίνη που είναι αποθηκευμένη σε κοκκία μέσα στο κύτταρο και τα ωθεί προς την επιφάνεια του κυττάρου, εκλύοντας ινσουλίνη προς τα έξω.

Οι σουλφονυλουρίες αυξάνουν την ινσουλίνη του αίματος όλο το 24ωρο, τόσο πριν όσο και μετά τα γεύματα, ενώ τα γλινίδια μόνο μετά τα γεύματα και για λίγες ώρες. Οι παλαιότερες σουλφονυλουρίες, ήδη σε χρήση από τη δεκαετία του 1950 (1ης γενιάς: χλωροπροπαμίδη, τολ βουταμίδη, ακετοεξαμίδη, τολαζαμίδη) δεν χρησιμοποιούνται πλέον λόγω πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών κυρίως από τους ενεργούς μεταβολίτες τους (δηλαδή ουσίες που προέρχονται από τη διάσπαση των σουλφονυλουριών), που προκαλούν βαριές υπογλυκαιμίες. Χρησιμοποιούνται οι σουλφονυλουρίες 2ης γενιάς: γλιβενκλαμίδη (Daonil δισκία 5 mg, 1-2 φορές την ημέρα), γλικλαζίδη (Diamicron, δισκία 80 mg, 0,5-2 δισκία δύο φορές την ημέρα, Diamicron MR 30 mg, 1-4 δισκία μία φορά την ημέρα), γλιπιζίδη (Minodiab) και η γλιμεπιρίδη (Solosa κι άλλες ονομασίες, 1, 2, 3, 4 mg, 1-6 mg πριν από το μεγαλύτερο γεύμα, μία φορά την ημέρα), που ορισμένοι θεωρούν σουλφονυλουρία 3ης γενιάς. Συνιστάται να δίδονται 20 λεπτά περίπου προ του γεύματος. Είναι πολύ αποτελεσματικά φάρμακα και ελαττώνουν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κατά 1-2%.

Προκαλούν υπογλυκαιμίες αν παραλειφθούν γεύματα. Μάλιστα, οι υπογλυκαιμίες από σουλφονυλουρία μπορεί να είναι σοβαρές και παρατεταμένες, ανάλογα με τον χρόνο ημιζωής της κάθε ουσίας. Ενεργούς μεταβολίτες που προκαλούν σοβαρή υπογλυκαιμία έχει και η γλιβενκλαμίδη. Οι δράσεις των σουλφονυλουριών στο καρδιαγγειακό σύστημα (στην οξυγόνωση του μυοκαρδίου ή του εγκεφάλου ή σ τον καρδιακό ρυθμό) είναι αντικείμενο συνεχούς έρευνας, ενώ η γλιμεπιρίδη, που αρχικά θεωρήθηκε ότι δεν έχει δράση εκτός παγκρέατος, φαίνεται ότι κι αυτή έχει δράση και σε άλλους ιστούς. Πάντως, η γλιμεπιρίδη μεταβολίζεται πιο γρήγορα από τις άλλες σουλφονυλουρίες και δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες (άρα ενοχοποιείται λιγότερο για βαριές υπογλυκαιμίες) και για αυτό μπορεί να δίδεται (με προσοχή) σε άτομα που έχουν μέτρια νεφρική ανεπάρκεια.

Γενικά, πάντως, η νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια είναι αντενδείξεις για τη χρήση τους. Οι σουλφονυλουρίες αυξάνουν το βάρος του σώματος είτε λόγω του περιορισμού της γλυκοζουρίας (της αποβολής γλυκόζης στα ούρα) είτε λόγω της υπερινσουλιναιμίας είτε λόγω της αυξημένης λήψης τροφής προκειμένου να προληφθούν ή να διορθωθούν υπογλυκαιμίες. Η ευρύτατη χρήση τους τείνει να περιοριστεί, καθώς θεωρείται ότι εξαντλεί το πάγκρεας με την υπερβολική έκκριση ινσουλίνης που προκαλούν, αλλά και λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Τα γλινίδια ή μεγλιτινίδες ή γλινίδες (ρεπαγλινίδη, Novonorm 0,5, 1, 2 mg και νατεγλινίδη, Starlix 60, 120, 180 mg κυκλοφόρησαν αντίστοιχα το 1997 και το 2000) χορηγούνται 1-20 λεπτά μετά από κάθε γεύμα και ρυθμίζουν τα μεταγευματικά σάκχαρα. Αν παραλειφθεί ένα γεύμα, παραλείπεται το δισκίο.

Η ελάττωση της γλυκοζυλιωμένης θεραπείας από τη μονοθεραπεία με γλινίδια είναι της τάξης του 1-1,5% (η ρεπαγλινίδη έχει ίσως ισχυρότερη δράση από τη νατεγλινίδη). Αυτά τα φάρμακα προκαλούν υπογλυκαιμίες αν ληφθούν χωρίς αντίστοιχη ποσότητα υδατανθράκων -αν και πολύ λιγότερες από τις σουλφονυλουρίες- και δεν αυξάνουν το σωματικό βάρος, όπως οι σουλφονυλουρίες. Η νατεγλινίδη δεν έχει λάβει ένδειξη χορήγησης ως μονοθεραπεία.

Αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη (ευαισθητοποιητές ινσουλίνης)

Δύο κατηγορίες φαρμάκων ελαττώνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη: τα διγουανίδια (μετφορμίνη και φαινφορμίνη) και οι θειαζολιδινεδιόνες (ροσιγλιταζόνη και πιογλιταζόνη), τα οποία δρουν με διαφορετικούς μηχανισμούς. Η μετφορμίνη (Glucophage και άλλα ονόματα: δισκία 500, 850, 1.000 mg και σε συνδυασμούς με άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα. Έναρξη με 500-850 mg μία ή δύο φορές την ημέρα και βαθμιαία αύξηση κάθε 7-15 μέρες. Ανώτερη δόση 2.000 mg την ημέρα) κυκλοφορεί από τα μέσα της δεκαετίας του 1950 και δρα τόσο στα ηπατικά κύτταρα, μέσω ενεργοποίησης ενός ηπατικού ενζύμου, περιορίζοντας έτσι την ηπατική νεογλυκογένεση όσο και στους μυς και το λίπος, αυξάνοντας τη χρησιμοποίηση της γλυκόζης σε αυτούς τους ιστούς (αυξάνοντας δηλαδή την ευαισθησία των ιστών αυτών στην ινσουλίνη). Ακόμη φαίνεται ότι ελαττώνει την απορρόφηση γλυκόζης από το πεπτικό σύστημα.

Ελαττώνει τόσο τις προγευματικές τιμές γλυκόζης όσο και τις μεταγευματικές. Η δράση της είναι σημαντική, αφού ελαττώνει τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη μέχρι 2%, ενώ δεν προκαλεί βαριές υπογλυκαιμίες όταν χορηγείται μόνη και δεν προκαλεί αύξηση του σωματικού βάρους. Ενδείκνυται ιδιαίτερα σε υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα με διαβήτη, αφού αυτά χαρακτηρίζονται από μεγάλη αντίσταση στην ινσουλίνη. Όλοι οι σύγχρονοι θεραπευτικοί αλγόριθμοι για τον διαβήτη τοποθετούν τη μετφορμίνη ως φάρμακο πρώτης επιλογής, μαζί με τη σωματική άσκηση και τη δίαιτα και δεν συνιστούν τη διακοπή της όταν χρειαστούν κι άλλα φάρμακα ή ινσουλίνη, παρά μόνον αν υπάρξουν ανεπιθύμητες ενέργειες είτε οι αντενδείξεις διαβήτης στην καθημερινή ζωή Προκειμένου να αντιμετωπιστεί ο διαβήτης τύπου 2, αλλά και να προληφθεί η εμφάνισή του, η σωματική άσκηση και η κατάλληλη δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνονται στις οδηγίες που δίδονται στα άτομα που κινδυνεύουν ή πάσχουν από διαβήτη και σε κάθε επίσκεψη να τονίζεται η σημασία τους και να ενθαρρύνεται κάθε άτομο να τις εφαρμόζει. που αναφέρονται στη συνέχεια.

Η μετφορμίνη είναι φάρμακο εκλογής για το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ενώ έχει και ευεργετική δράση επί λιπώδους ήπατος. Ελαττώνει επίσης τα τριγλυκερίδια (και λιγότερο την LDL-χοληστερόλη, ενώ αυξάνει λίγο την HDL-χοληστερόλη) και φαίνεται ότι έχει ωφέλιμη δράση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Πολλοί τη χορηγούν και σε περιπτώσεις προδιαβήτη. Νεώτερες έρευνες θεωρούν τη δράση της προστατευτική για ορισμένους καρκίνους. Μπορεί κατά την έναρξη της θεραπείας ή κατά την αύξηση της δόσης της να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές (μεταλλική γεύση, δυσπεπτικά ενοχλήματα, ναυτία, πόνο στο στομάχι ή διάρροιες) συνήθως αυτοπεριοριζόμενες σε 2-3 εβδομάδες, αίσθημα κόπωσης, ή έλλειψη βιταμίνης Β12.

Λόγω της σημαντικής δράσης της και της συνήθους υποχώρησης των ανεπιθύμητων ενεργειών της δεν συνιστάται η διακοπή της, αλλά η λήψη της με τροφή (που ελαττώνει την ένταση των ενοχλημάτων) και έναρξη με μικρότερες δόσεις και βραδεία αύξηση, ώστε να γίνει καλύτερα ανεκτή. Δεν επιτρέπεται να χορηγείται η μετφορμίνη σε πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ή καρδιακή ανεπάρκεια ή επί αλκοολισμού γιατί μπορεί συσσωρευόμενη να προκαλέσει γαλακτική οξέωση, μια σπάνια αλλά βαριά επιπλοκή που απαιτεί νοσηλεία και συχνά είναι θανατηφόρα. Απαγορεύεται η χορήγησή της σε εγκύους. Η ουσία φαινφορμίνη δεν κυκλοφορεί πλέον λόγω των συχνών επεισοδίων γαλακτικής οξέωσης που προκαλεί. Οι θειαζολιδινεδιόνες ή γλιταζόνες (ροσιγλιταζόνη, Avandia δισκία 4 και 8 mg, δύο φορές την ημέρα.

Σε συνδυασμό με μετφορμίνη: Avandamet σε διάφορους συνδυασμούς δόσεων. Σε συνδυασμό με γλιμεπιρίδη: Avglim 8+4 mg. Πιογλιταζόνη Actos 15, 30 και 45 mg μία φορά την ημέρα και σε συνδυασμό με μετφορμίνη: Competact 15+850 mg-αναμένεται και στην Ελλάδα) δρουν στον πυρήνα των κυττάρων του μυϊκού και του λιπώδους ιστού και του ήπατος, όπου αλληλεπιδρούν με μόρια-υποδοχείς αυξάνοντας την ευαισθησία των ιστών αυτών στην ινσουλίνη. Προκαλούν μέτρια ελάττωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (0,5-1,5%) όταν χορηγούνται ως μονοθεραπεία, ενώ είναι σαφώς αποτελεσματικότερα σε συνδυασμό με μετφορμίνη. Φαίνεται ότι οι γλιταζόνες έχουν σημαντικές ωφέλιμες δράσεις στο ενδοθήλιο των αγγείων, ελαττώνουν διάφορους φλεγμονώδεις δείκτες (μικρολευκωματίνη ούρων, ΡΑΙ-Ι κ.ά.), επηρεάζουν με ωφέλιμο τρόπο τα λιπίδια (με διαφορές η μία από την άλλη ουσία) και βελτιώνουν την αρτηριακή πίεση. Όμως οι γλιταζόνες προκαλούν αύξηση του σωματικού βάρους, κατακράτηση υγρών και οίδημα και έτσι ενοχοποιούνται (κυρίως η ροσιγλιταζόνη) για επιδείνωση ή και εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Μπορεί να προκαλέσουν αναιμία. Η χρήση τους έχει συσχετισθεί με κατάγματα

Εικόνα 2. Θεραπευτικός αλγόριθμος ADA/ EASD για το διαβήτη τύπου 2. HbA1c : γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη

Τεύχος 17 σελίδα 26 Πατήστε εδώ

Related Post