Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, στις χώρες με ανεπτυγμένη ιατρική φροντίδα, τα ποσοστά επιτυχίας των κυήσεων γυναικών με σακχαρώδη διαβήτη (Σ∆) είναι πλέον σχεδόν όμοια με εκείνα του υπόλοιπου πληθυσμού. Σε τούτο έχουν σημαντικά συνεισφέρει οι τεχνικές ενδομήτριας παρακολούθησης του εμβρύου, η εντατική παρακολούθηση του νεογνού, καθώς και η εντατική ινσουλινοθεραπεία, σε συνδυασμό με τον καθημερινό αυτοέλεγχο της γλυκόζης αίματος. Αναγκαία όμως προϋπόθεση είναι η μέλλουσα μητέρα με Σ∆ να επισκέπτεται συχνά (κάθε 1 – 2 εβδομάδες) το εξωτερικό ιατρείο, όπου ιδανικά πρέπει να έχει πρόσβαση σε μια πολυδύναμη ομάδα, αποτελούμενη από γιατρούς (ενδοκρινολόγους, μαιευτήρες), ασχολούμενους με τον Σ∆ και την εγκυμοσύνη, νοσηλεύτρια, διαιτολόγο και, αν χρειαστεί, κοινωνική λειτουργό και ψυχολόγο. Όμως, το σημαντικότερο πρόβλημα που παραμένει ακόμα, για να υπάρξει εξίσωση με τον γενικό πληθυσμό, είναι το αυξημένο ποσοστό αυτόματων αποβολών στις γυναίκες με Σ∆, κυρίως στο πρώτο τρίμηνο της κύησης (διπλάσιο έως τριπλάσιο), καθώς και το μεγαλύτερο ποσοστό νεογνών με συγγενείς ανωμαλίες. Και για τις δύο καταστάσεις κύριος υπεύθυνος είναι η κακή μεταβολική ρύθμιση.
Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΚΑΛΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ
Σήμερα ξέρουμε ότι είναι σημαντικό να γνωρίζουν οι μέλλουσες μητέρες που πάσχουν από Σ∆ ότι η κακή ρύθμιση της γλυκόζης στη διάρκεια της σύλληψης, δηλαδή της γονιμοποίησης του ωαρίου, μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα τον κακό σχηματισμό των οργάνων του εμβρύου, που χαρακτηρίζονται ως δυσπλασίες.
Μέσα σε 8 εβδομάδες από την τελευταία έμμηνη ρύση (ή περίπου 6 εβδομάδες μετά τη σύλληψη) τα όργανα και τα μέλη του εμβρύου έχουν σχηματισθεί. Αν, λοιπόν, υπάρχει κακή ρύθμιση της γλυκόζης σ’ αυτή τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο, δηλαδή πριν ακόμα η μέλλουσα μητέρα καταλάβει ότι είναι έγκυος, το έμβρυο μπορεί να αποβληθεί, ή να γεννηθεί με συγγενείς δυσπλασίες (δηλ. ανωμαλίες σε κάποιο συγκεκριμένο όργανο όπως καρδιά, αγγεία, νεφρά κλπ). Μείζονες συγγενείς δυσπλασίες (ΜΣ∆) σε νεογνά παρατηρούνται στο γενικό πληθυσμό σε ποσοστό 2% – 3%. Το ποσοστό αυτό τριπλασιάζεται, έως πενταπλασιάζεται, σε νεογνά μητέρων με Σ∆ που έχουν κακή ρύθμιση της γλυκόζης στη διάρκεια της σύλληψης.
Η υπόθεση ότι η καλή ρύθμιση του σακχάρου γυναικών με προϋπάρχοντα Σ∆ κατά τη διάρκεια της σύλληψης και οργανογένεσης θα μπορούσε να μειώσει τα ποσοστά των ΜΣ∆ οδήγησε – στα μέσα της δεκαετίας του 1970 – στη δημιουργία ειδικών τμημάτων που απευθύνονταν σε γυναίκες αυτής της κατηγορίας, με στόχο τον έγκαιρο προγραμματισμό της κύησης. Στοιχεία από μεταανάλυση έδειξαν ότι το ποσοστό νεογνών με ΜΣ∆ ήταν 2,5% στην ομάδα των διαβητικών γυναικών που προγραμμάτισαν την εγκυμοσύνη, έναντι 7,8% στην ομάδα των γυναικών με Σ∆ που προσήλθε για παρακολούθηση μετά την κλινική διαπίστωση της κύησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι δύο ομάδες δεν διέφεραν μεταξύ τους ως προς τη διάρκεια και τη βαρύτητα του Σ∆, καθώς και στο μεταβολικό έλεγχο που επιτεύχθηκε στην πορεία της κύησης. Αν και δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος ουδός (κατώφλι) για την εμφάνιση ΜΣ∆, οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος εμφάνισης των ΜΣ∆ εξομοιώνεται με αυτόν του γενικού πληθυσμού, όταν τα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HBA1C), κατά τη διάρκεια της σύλληψης, είναι μικρότερα από 1% πάνω από τα αντίστοιχα όρια του φυσιολογικού πληθυσμού. Τέλος, έχει δειχθεί ότι η υπογλυκαιμία προκαλεί συγγενείς δυσπλασίες σε πειραματόζωα, αλλά πολυάριθμες κλινικές μελέτες δεν έχουν δείξει παρόμοια συσχέτιση στον άνθρωπο.
Επιπλέον, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι συχνά τα επεισόδια υπογλυκαιμίας συνοδεύουν τον αυστηρό μεταβολικό έλεγχο στον προγραμματισμό των διαβητικών κυήσεων. Παρά ταύτα, οι παραπάνω ομάδες είχαν το χαμηλότερο ποσοστό ΜΣ∆, εύρημα που υποδηλώνει ότι η υπογλυκαιμία δεν φαίνεται να αποτελεί κύριο, τουλάχιστον, παράγοντα πρόκλησης συγγενών ανωμαλιών του εμβρύου. Η αναγκαιότητα άριστης ρύθμισης της γλυκόζης για την πρόληψη των συγγενών ανωμαλιών των νεογέννητων θεωρείται κρίσιμης σημασία από τους ειδικούς που ασχολούνται με τον Σ∆. Το μήνυμα αυτό πρέπει να περάσει σ’ όλες τις γυναίκες με Σ∆, που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία. Έτσι, εκτός από την ενημέρωση που πρέπει να γίνεται από όλους τους γιατρούς που έρχονται σε επαφή με γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με Σ∆, προτάθηκε να αναγράφεται μία ετικέτα σε όλα τα προϊόντα που απευθύνονται σε διαβητικούς ασθενείς, όπως π.χ.
οι σύριγγες, τα αντιδιαβητικά χάπια, η ινσουλίνη, οι μετρητές κλπ, όπως αυτή που φαίνεται στον Πίνακα 1. 
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ: ΤΙ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ
Μέχρι τώρα, η προσοχή των γιατρών είχε κυρίως εστιαστεί στην επίδραση της υπεργλυκαιμίας στο έμβρυο. Ο προγραμματισμός, όμως, της εγκυμοσύνης περιλαμβάνει και άλλα, εξίσου σημαντικά, στοιχεία, που αφορούν την ίδια την υποψήφια μητέρα. Στη φάση του προγραμματισμού, η γυναίκα με διαβήτη πρέπει να εξεταστεί για τυχόν επιπλοκές της νόσου. Ειδικότερα: 1) να υποβληθεί σε εξέταση του βυθού των ματιών και αν υπάρχουν προβλήματα να αντιμετωπιστούν πριν την εγκυμοσύνη (όπως π.χ.
θεραπεία με Laser). 2) Να ελεγχθεί η νεφρική λειτουργία (απαραίτητη είναι η μέτρηση της μικρολευκωματίνης στα ούρα). 3) Αν υπάρχει υπέρταση πρέπει να επιλεγούν χάπια που δεν βλάπτουν το έμβρυο. Είναι γνωστό ότι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου έχουν βλαπτική δράση στο έμβρυο. Επίσης, οι στατίνες, φάρμακα που λαμβάνονται για την αντιμετώπιση της υπερχοληστεριναιμίας, πρέπει να διακόπτονται.
Τέλος, η περίοδος αυτή είναι ίσως η πιο πρόσφορη για διακοπή του καπνίσματος, επειδή το κίνητρο της μητρότητας είναι ισχυρό. Εδώ πρέπει να τονίσουμε ότι η υποψήφια μητέρα πρέπει πάντα να είναι ενημερωμένη αν οποιαδήποτε θεραπεία που παίρνει, είτε σχετίζεται με τον Σ∆ είτε με άλλη ασθένεια, βλάπτει ή όχι το έμβρυο. Σχετικά με τις γυναίκες με Σ∆ τύπου 2, που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία, αυτά πρέπει να αντικαθίστανται πριν τη σύλληψη με ινσουλίνη, γιατί περνούν στον πλακούντα και μπορούν να βλάψουν το έμβρυο. Ο κεντρικός άξονας του προγραμματισμού είναι βέβαια η σταδιακή επίτευξη της ευγλυκαιμίας. Ο τελικός στόχος είναι τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης (βλ.
Πίνακα 2). Οι στόχοι αυτοί μπορεί να τροποποιηθούν ανάλογα αν υπάρχουν ιδιαίτερα προβλήματα, όπως μεγάλη αστάθεια του Σ∆, ή συχνές σοβαρές υπογλυκαιμίες. Για να γίνει πραγματικότητα αυτή η άριστη ρύθμιση πρέπει η διαβητική γυναίκα να είναι ενημερωμένη για κάποιες αλλαγές που χρειάζονται όπως: » Να ακολουθεί ένα διαιτολόγιο σχεδιασμένο με τη βοήθεια διαιτολόγου βάσει των συγκεκριμένων δικών της προτιμήσεων. Εδώ πρέπει να σημειώσουμε ότι, αν έχει αυξημένο βάρος πριν την εγκυμοσύνη, μπορεί στη φάση αυτή να ακολουθήσει μια ολιγοθερμιδική δίαιτα, γιατί στη διάρκεια της εγκυμοσύνης πρέπει να καταναλώνει περισσότερες θερμίδες. » Να μετρά καθημερινά το σάκχαρό της 4 – 6 φορές την ημέρα » Να έχει εκπαιδευτεί ώστε να μπορεί μόνη της να προσαρμόζει τις δόσεις της ταχείας ινσουλίνης πριν τα γεύματα ανάλογα με τις τιμές του αυτοελέγχου της γλυκόζης, του είδους και της ποσότητας του φαγητού και της σωματικής της δραστηριότητας.
Όσον αφορά την ασφαλή για το έμβρυο χρήση των διαφόρων ειδών ινσουλίνης, σήμερα είναι γνωστό ότι, τα υπερ ταχέα ανάλογα lispro και aspart (κατηγορία Β) μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια στην κύηση, ενώ για την glulicine (κατηγορία C) δεν υπάρχουν ακόμη στοιχεία στη βιβλιογραφία για την χρήση της στην κύηση. Όσον αφορά τα βραδείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης, για τη glargine (κατηγορία C) δεν υπάρχει προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη για τη χρήση της σε έγκυες γυναίκες με Σ∆. Σε πρόσφατη μεταανάλυση αναδρομικών μελετών παρατήρησης με την χρήση της glargine σε σύγκριση με την ινσουλίνη NPH δεν παρατηρήθηκε διαφορά ως προς τα ποσοστά των συγ γενών ανωμαλιών των νεογνών, καθώς και της νεογνικής μακροσωμίας ή υπογλυκαιμίας. Η ινσουλίνη detemir έλαβε άδεια από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Ελέγχου Φαρμάκων (ΕΜΕΑ, 2/2012) για χρήση στην κύηση (κατηγορία Β). Σε πολυκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη εγκύων με Σ∆ τύπου 1, η χορήγηση της detemir σε συνδυασμό με aspart έναντι της NPH έδειξε συγκρίσιμο γλυκαιμικό αποτέλεσμα στα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και τα ποσοστά των υπογλυκαιμιών, σημαντικά χαμηλότερη γλυκόζη νηστείας και παρόμοιο περιγεννητικό αποτέλεσμα.
Όσον αφορά την ινσουλίνη deglutec, έχει εγκριθεί διεθνής πολυκεντρική μελέτη, στην οποία συμμετέχει και η χώρα μας, για την χρήση της στην κύηση. Τα αποτελέσματα της μελέτης αναμένονται. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι κανένα από τα κυκλοφορούντα σκευάσματα ινσουλίνης δεν έχει δειχθεί ότι διέρχεται τον πλακούντα. Αντλίες συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης χρησιμοποιούνται στην κύηση. Οι υπάρχουσες όμως μελέτες δεν δείχνουν ότι υπερέχουν από το σχήμα των πολλαπλών ενέσεων ινσουλίνης ως προς την πορεία της εγκυμοσύνης, καθώς και ως προς πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις στο νεογνό.
Η γνώμη των ειδικών είναι ότι μπορεί να συστηθεί αντλία όταν, παρά την συστηματική προσπάθεια με σχήμα πολλαπλών ενέσεων για 3 – 6 μήνες στη διάρκεια του προγραμματισμού της κύησης, δεν επιτυγχάνονται οι μεταβολικοί στόχοι. Κεντρικός παράγοντας για την επιτυχία της αντλίας είναι η αποδοχή και η ενεργητική συμμετοχή της μέλλουσας μητέρας. Σχετικά με την αποτελεσματικότητα του συστήματος συνεχούς καταγραφής γλυκόζης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης γυναίκας με προϋπάρχοντα Σ∆, σημαντικά μηνύματα έρχονται από την μελέτη CONCEPTT που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Lancet πρόσφατα, (Σεπτέμβριος 2017). Η μελέτη πραγματοποιήθηκε σε 31 διεθνή κέντρα, ήταν τυχαιοποιημένη, προοπτική, και έδειξε ότι η συνεχής καταγραφή της γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο (CGMS “real time”) συνδυάστηκε με σημαντικά περισσότερο χρόνο στα ευγλυκαιμικά όρια, σε σύγκριση με τον συνήθη αυτοέλεγχο με τους μετρητές γλυκόζης. Ο καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος είχε σαν αποτέλεσμα σημαντική μείωση της εμφάνισης μακροσωμίας και υπογλυκαιμίας του νεογνού, καθώς και της ανάγκης παραμονής του σε μονάδα εντατικής νοσηλείας περισσότερο από ένα 24ωρο.
Πρέπει να τονιστεί ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα του CGMS “real time” ήταν παρόμοια τόσο στις έγκυες θεραπευόμενες με αντλία συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης, όσο και σε εκείνες που ελάμβαναν σχήμα πολλαπλών ενέσεων ινσουλίνης.
ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΣ
Μέχρι όμως μια διαβητική γυναίκα να αποφασίσει ότι θέλει να αποκτήσει παιδί, και μέχρι να ρυθμιστεί καλά, σκόπιμη είναι η χρησιμοποίηση μεθόδου αντισύλληψης. ∆υστυχώς στην Ελλάδα, συχνά η μέθοδος αντισύλληψης, τόσο στο διαβητικές όσο και στις μη διαβητικές γυναίκες, είναι η έκτρωση. Πρέπει να τονιστεί ότι οι δύο κύριες αντισυλληπτικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στην Ελλάδα, δηλ. τα αντισυλληπτικά χάπια και το ενδομήτριο σπείραμα, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και από τις διαβητικές γυναίκες.
Σχετικά με τα σύγχρονα αντισυλληπτικά χάπια που περιέχουν χαμηλή ποσότητα οιστρογόνων και προγεστερόνης, μελέτες έχουν δείξει ότι δεν επηρεάζουν αρνητικά το γλυκαιμικό έλεγχο ή τα λιπίδια. Το αντισυλληπτικό χάπι θεωρείται η πρώτη επιλογή σε γυναίκες κάτω των 35 ετών, μη καπνίστριες. Η άλλη επιλογή, του ενδομήτριου σπειράματος, απευθύνεται σε γυναίκες πολύτοκες μεγαλύτερης ηλικίας. Οι μελέτες που έχουν γίνει δεν έχουν δείξει ότι οι γυναίκες με διαβήτη έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να πάθουν φλεγμονές της πυέλου, σπάνια παρενέργεια της χρήσης του ενδομήτριου σπειράματος, τουλάχιστον περισσότερο από ό,τι οι γυναίκες με φυσιολογικό σάκχαρο. Φυσικά, η μέθοδος που δεν έχει καμιά συστηματική παρενέργεια είναι η αντισύλληψη με μηχανικά μέσα, όπως είναι τα προφυλακτικά.
∆υστυχώς όμως, η μέθοδος αυτή έχει μειωμένη επιτυχία αντισύλληψης (85% περίπου). Το πρόβλημα των μορφών αντισύλληψης είναι μεγάλο. Πρέπει να συζητείται με τη γυναίκα, να εξηγούνται τα υπέρ και τα κατά κάθε μεθόδου εξατομικευμένα, ώστε τελικά η ίδια, σωστά ενημερωμένη, να συμμετέχει με βάση τις προτιμήσεις της στην τελική απόφαση. Συμπερασματικά, στη γυναίκα με διαβήτη είναι πολύτιμος ο προγραμματισμός εγκυμοσύνης σε συνθήκες ευγλυκαιμίας κατά τη σύλληψη και τα πρώτα στάδια της πορείας της κύησης. Η καλή ρύθμιση της γλυκόζης μειώνει την πιθανότητα ανωμαλιών στη διαμόρφωση των οργάνων του εμβρύου.
Τεύχος 51 σελίδα 21 Πατήστε εδώ
