Συντονιστής Διευθυντής Α’ Παθολογικής Κλινικής & Διαβητολογικού Κέντρου ΓΝΠ «Τζάνειο»
Οπωσδήποτε υπάρχουν πλέον, λόγω της κρίσης, αρκετές δυσκολίες για την επίτευξη ικανοποιητικής συμμόρφωσης των ατόμων με διαβήτη στην προτεινόμενη αγωγή, και άρα επιτυχούς πολυπαραγοντικής ρύθμισης. Οι δυσκολίες έγκεινται στον προβληματισμό, και ενδεχόμενα στην άρνηση θεραπείας με τις νέες ακριβές αγωγές, αλλά και στην επιλεκτική συμπεριφορά για την ακολουθητέα αγωγή μερικών ασθενών που έχουν μεγάλο οικονομικό πρόβλημα. Έτσι κάποιοι (όχι πολλοί προς το παρόν) μειώνουν κατά βούληση τις αγωγές τους σε ποσότητα, αλλά και σε ποιότητα. Και αυτό μπορεί να έχει τεράστιες συνέπειες για την υγεία τους.
Έχοντας μια πολυετή εμπειρία στο χώρο του διαβήτη, και δραστηριοποιούμενος σε ένα από τα σημαντικότερα νοσοκομεία του Πειραιά, αντιμετωπίζετε καθημερινά περιστατικά και περιπτώσεις δύσκολες. Που πιστεύετε ότι οφείλεται η εμφάνιση αυτών των δύσκολων περιστατικών. Πόσο ενημερωμένος είναι ο κόσμος για το διαβήτη του;
Στο Διαβητολογικό Κέντρο, κατά τεκμήριο, αντιμετωπίζονται τα πιο δύσκολα περιστατικά διαβήτη με πολλές χρόνιες επιπλοκές και συννοσηρότητες.
Μας εντυπωσιάζει πάντως ότι τα πρωτοπροσερχόμενα σε μας άτομα με διαβήτη έχουν αντίστοιχα πολλές χρόνιες επιπλοκές σε σχέση με την διάρκεια του διαβήτη τους. Το γεγονός αυτό ίσως υποκρύπτει ένα έλλειμμα ορθής αντιμετώπισης και πρόληψης των χρόνιων επιπλοκών σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Γιατί η ορθή διαχείριση του διαβητικού ασθενούς δεν εξαντλείται μόνο στην γλυκαιμική του ρύθμιση αλλά και στην μεθοδική του κλινική εξέταση και στον οργανωμένο έλεγχο και αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου, των επιπλοκών και των συνοσηροτήτων του. Από την άλλη τα άτομα με διαβήτη που έρχονται για πρώτη φορά στο Κέντρο μας έχουν μια σχετική ενημέρωση για την νόσο, αποτέλεσμα και της έντονης εκστρατείας ενημέρωσης από τις επιστημονικές εταιρείες κυρίως. Είναι όμως ενημέρωση γενική χωρίς στόχευση σε πεδία και τομείς, επομένως ενημέρωση που δεν βοηθάει ιδιαίτερα στη καθημερινότητα του ατόμου με διαβήτη (π.χ.
πως γίνεται η εξατομικευμένη αυτοπαρακολούθηση του σακχάρου, τι γίνεται με τις υπογλυκαιμίες, πως γίνεται η πρόληψη των επιπλοκών στα πόδια, στην καρδιά, στα νεφρά κλπ.) Βεβαίως, από την ώρα που εντάσσονται σε πρόγραμμα συστηματικής παρακολούθησης στο Κέντρο μας μετέχουν πλέον σε εκπαιδευτικά προγράμματα στοχευμένα και επαναλαμβανόμενα, που από χρόνια οργανώνονται στο Διαβητολογικό Κέντρο του Τζανείου.
Αντιμετωπίζετε προβλήματα στην καθημερινή σας πρακτική από έλλειψη προσωπικού ή υλικών στο Τζάνειο Νοσοκομείο. Μπορούν στη δεδομένη περίοδο τα εξωτερικά διαβητολογικά ιατρεία να καλύψουν τις ανάγκες των ατόμων με διαβήτη;
Αναμφισβήτητα, η οικονομική κρίση έχει επηρεάσει την δυνατότητα παροχής περίθαλψης σε όλα τα επίπεδα. Η δυσμενής αυτή επίδραση είναι και στο επίπεδο του ανθρώπινου δυναμικού αλλά και στο επίπεδο των υγειονομικών υλικών και αναλωσίμων (μείωση εργαζόμενων στο χώρο της υγείας, μείωση πόρων). Προς το παρόν, στο Διαβητολογικό Κέντρο του Τζανείου διατηρούμε τον βασικό κορμό του ανθρωπίνου υγειονομικού δυναμικού μας – ιατροί, νοσηλεύτριες, επισκέπτες Υγείας, διαιτολόγος, ψυχολόγος, ποδοθεραπευτής, γραμματέας – με κάποιες όμως ειδικότητες από αυτές να είναι λόγω της κρίσης σε μερική απασχόληση στο Κέντρο μας.
Αυτή η εικόνα μας όμως δεν νομίζω ότι είναι αντιπροσωπευτική της εικόνας πολλών άλλων Κέντρων και Ιατρείων, όπου υπάρχει μεγάλη υποστελέχωση σε όλες τις ειδικότητες που συναποτελούν την ομάδα υγείας του διαβήτη. Μπορεί σήμερα ο αριθμός των Διαβητολογικών Κέντρων και των Ιατρείων στην χώρα μας να είναι σχετικά ικανοποιητικός (περισσότερα από 80 πανελλήνια), αλλά η έλλειψη ειδικοτήτων και η εξοντωτική (δυσ)λειτουργία και υπεραπασχόληση των υπάρχοντων στις περισσότερες μονάδες ειδικοτήτων (μόνο γιατρός και νοσηλευτής) σφραγίζουν μία κατάσταση δυσχερή και αναποτελεσματική για την παροχή περίθαλψης στα άτομα με διαβήτη.
Κύριε Μελιδώνη, λαμβάνοντας υπόψη τις ραγδαίες εξελίξεις που συντελούνται στο χώρο της υγείας, εξαιτίας των σημαντικών μειώσεων στις παροχές και στα κονδύλια που δίνονται για την περίθαλψη των πολιτών αυτής της χώρας, διαμορφώνεται ένα νέο τοπίο σ το χώρο της υγείας. Ποια είναι η εικόνα που έχετε από το Νοσοκομείο, όσον αφορά την ρύθμιση των ατόμων με διαβήτη τα τελευταία χρόνια. Ζητούν τα διαβητικά άτομα φθηνότερα φάρμακα για τη ρύθμισή τους;
Οπωσδήποτε υπάρχουν πλέον, λόγω της κρίσης, αρκετές δυσκολίες για την επίτευξη ικανοποιητικής συμμόρφωσιμότητας των ατόμων με διαβήτη στην προτεινόμενη αγωγή, και άρα επιτυχούς πολυπαραγοντικής ρύθμισης.
Οι δυσκολίες έγκεινται στον προβληματισμό, και ενδεχόμενα στην άρνηση θεραπείας με τις νέες ακριβές αγωγές, αλλά και στην επιλεκτική συμπεριφορά για την ακολουθητέα αγωγή μερικών ασθενών που έχουν μεγάλο οικονομικό πρόβλημα. Έτσι κάποιοι (όχι πολλοί προς το παρόν) μειώνουν κατά βούληση τις αγωγές τους σε ποσότητα, αλλά και σε ποιότητα. Και αυτό μπορεί να έχει τεράστιες συνέπειες για την υγεία τους. Εμείς προσπαθούμε σε αυτές τις περιπτώσεις να συνταγογραφούμε φθηνά, αξιόπιστα, γενόσημα φάρμακα και να τους επισημαίνουμε με κάθε τρόπο τον κίνδυνο από τις (με δικιά τους πρωτοβουλία) τροποποιήσεις της αγωγής τους. Πάντως, στην μελέτη των Διαβητολογικών Κέντρων των 3 μεγάλων νοσοκομείων (Τζάνειο, ΓΝ.
Νίκαιας, Λαϊκό), το 2012, δεν διαπιστώσαμε σημαντικές αλλαγές στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων σε σύγκριση με αντίστοιχες εργασίες των ίδιων Κέντρων το 2006 και 2008. Είμαστε σε αναμονή αντίστοιχης μελέτης το 2016 για την ακριβή καταγραφή της κατάστασης.
Ποιες είναι οι επιπτώσεις και το κόστος για τον διαβητικό από την κακή ρύθμιση του σακχάρου του;
Οι επιπτώσεις από την κακή ρύθμιση του σακχάρου είναι σημαντικές, ποικίλες και πολυσυστηματικές. Όλα τα όργανα του οργανισμού μπορεί να δυσλειτουργήσουν, λόγω του αρρύθμιστου διαβήτη. Σε μία σειρά σημαντικές νοσηρές καταστάσεις (έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρική ανεπάρκεια, απώλεια όρασης, ακρωτηριασμός κάτω άκρων κλπ) ο αρρύθμιστος διαβήτης είναι ο βασικός πρωταγωνιστής.
Και το οικονομικό και κοινωνικό κόστος είναι βέβαια τεράστιο. Το κόστος των μη ρυθμισμένων διαβητικών είναι κατά 50% μεγαλύτερο, συγκριτικά με το κόστος των ρυθμισμένων διαβητικών, ενώ το κόστος των διαβητικών με χρόνιες επιπλοκές είναι μέχρι και 300% μεγαλύτερο (με ετήσιο κόστος να υπερβαίνει τα 3.000€).
Γιατί, κατά την άποψή σας, είναι δύσκολο να κατανοήσει το Υπουργείο Υγείας ότι το κόστος του αρρύθμιστου ατόμου είναι μεγαλύτερο από την κάλυψη του με τα σωστά φάρμακα;
Το υπουργείο εστιάζει στο άμεσο κόστος μίας παρέμβασης ή μίας αγωγής. Απουσιάζει από τον προβληματισμό του η αξιολόγηση μίας αγωγής στη βάση των ευνοικών συνεπειών που μπορεί μακροπρόθεσμα να έχει η αγωγή αυτή στη μείωση των χρόνιων επιπλοκών. Και, όπως είναι γνωστό, σήμερα το 60% – 65% του κόστους του διαβήτη οφείλεται στις χρόνιες επιπλοκές της νόσου.
Άρα μία θεραπεία που τεκμηριωμένα μειώνει τον κίνδυνο χρόνιων επιπλοκών (σε σχέση με άλλη που μπορεί να είναι πιο φθηνή) συμβάλλει στην μεγάλη μείωση του κόστους σε βάθος χρόνου. Το αύριο όμως δεν φαίνεται να ενδιαφέρει περισσότερο από το σήμερα κάποιες πολιτικές εξουσίες του χώρου της υγείας. Και αυτή είναι μία διαχρονική παρατήρηση.
Κύριε Μελιδώνη, ποιες είναι οι προκλήσεις που καλείται να αντιμετωπίσει η επιστημονική κοινότητα στο άμεσο μέλλον, λαμβάνοντας υπόψη μας την αύξηση των διαβητικών τύπου 2 σε όλο τον κόσμο;
Ο διαβήτης τύπου 2 αποτελεί την αναμφισβήτητη μεταβολική μάστιγα της εποχής μας. Είναι η μεταβολική και κλινική αποτύπωση του σημερινού τοξικού τρόπου ζωής: Ανθυγιεινή διατροφή, έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, stress σε όλα τα επίπεδα.
Άρα εκεί πρωτογενώς πρέπει να δοθεί η μάχη. Στην τροποποίηση των αιτιών που γεννούν μεταβολικές διαταραχές, παχυσαρκία, διαβήτη τύπου 2. Και αυτή είναι η μεγάλη πρόκληση για την επιστημονκή κοινότητα για το άμεσο μέλλον. Να ενισχύσουμε τις παρεμβάσεις μας για την αλλαγή του τρόπου ζωής των συμπολιτών μας, να ενισχύσουμε τις προσπάθειες για την γνώση των συνεπειών του τοξικού τρόπου ζωής. Και, ιδίως, οι παρεμβάσεις να εστιάζουν στα παιδιά και τους έφηβους, γιατί η παιδική παχυσαρκία (και εξ αυτής ο παιδικός διαβήτης τύπου 2) έχει λάβει ανησυχητικές διαστάσεις στη χώρα μας.
Επίσης, πρέπει να γίνει πλέον συστηματικός ο έλεγχος, το screening, για την διάγνωση του διαβήτη, αλλά και του προδιαβήτη. Ο έλεγχος αυτός πρέπει να γίνεται σε όλους πάνω από την ηλικία των 40 ετών, αλλά και στοχευμένα στις ειδικές ομάδες πληθυσμού που έχουν προδιαθεσικούς παράγοντες για διαβήτη σε ηλικίες κάτω των 40 ετών (παχύσαρκοι, υπερτασικοί, υπερλιπιδαιμικοί, άτομα με κληρονομικό ιστορικό διαβήτη κλπ). Η επιστημονική κοινότητα, επίσης, πρέπει να εντατικοποιήσει τις υγιεινοδιαιτητικές και ενδεχόμενα και φαρμακευτικές παρεμβάσεις στα άτομα με προδιαβήτη. Για να μειωθεί έτσι η συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη. Ήδη, οι αμερικάνικες εταιρείες και ιδιαίτερα το AACE (Αμερικάνικο Κολλέγιο Ενδοκρινολόγων) δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην φαρμακευτική παρέμβαση στην φάση του προδιαβήτη με σκοπό την μείωση της αλματώδους ανάπτυξης του διαβήτη τύπου 2 στην Αμερική.
Από την πολύχρονη εμπειρία που έχετε, θα θέλαμε να μας δώσετε μερικές προτάσεις και λύσεις στην αντιμετώπιση των σημαντικότερων επιπλοκών του διαβήτη. Υπάρχουν πράγματα που θα μπορούσαν να κάνουν τα διαβητικά άτομα για να βοηθηθούν, χωρίς όμως να απαιτούνται πολλά χρήματα;
Το πρώτο και κύριο που πρέπει να γίνει στην κατεύθυνση της μείωσης των χρόνιων επιπλοκών είναι η συστηματική αυτοπαρακολούθηση του σακχάρου από τα άτομα με διαβήτη. Η καθημερινή παρακολούθηση και καταγραφή της γλυκαιμικής δραστηριότητας θα δώσει τη δυνατότητα στον θεραπευτή να εκτιμήσει τα προβλήματα της γλυκαιμικής ρύθμισης και να δώσει στοχευμένες οδηγίες για να καταστεί δυνατή η ρύθμιση αυτή. Γιατί προαπαιτούμενο της πρόληψης των χρόνιων επιπλοκών είναι η επίτευξη του γλυκαιμικού θεραπευτικού στόχου. Το δεύτερο σημαντικό για την πρόληψη των επιπλοκών, αλλά και για την ορθή αντιμετώπιση τους, είναι η συστηματική διεξαγωγή εξετάσεων, που θα ελέγχουν παράγοντες κινδύνου, λειτουργία συστημάτων (καρδιά, νεφρά, ήπαρ, οφθαλμοί κλπ) και τις υπάρχουσες στον ασθενή συνοσηρότητες.
Η συνεργασία ασθενούς – θεραπευτού είναι στο σημείο αυτό απαραίτητη. Σήμερα υπάρχουν πολλές αναβαθμισμένες δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης για την αντιμετώπιση των χρόνιων επιπλοκών. Η σημαντικότερη όμως παρέμβαση είναι η πρόληψή τους. Τα άτομα με διαβήτη μπορούν με δική τους πρωτοβουλία και εγρήγορση να βοηθήσουν εαυτούς σε μία τέτοια προοπτική. Με απλά πράγματα και χωρίς ιδιαίτερο οικονομικό κόστος.
Με την υιοθέτηση και εφαρμογή ενός υγιεινού τρόπου ζωής, που θα περιλαμβάνει υγιεινή διατροφή και καθημερινή σωματική δραστηριότητα. Πρόσφατη μελέτη (Predimed study) έδειξε ότι η υιοθέτηση μεσογειακής διατροφής είχε σαν αποτέλεσμα, μετά από 5 χρόνια εφαρμογής της, μείωση κατά 30% των καρδιαγγειακών επιπλοκών και θανάτων. Άλλη πρόσφατη μελέτη (HUNT study) έδειξε επίσης ότι τα άτομα με διαβήτη που ασκούνταν καθημερινά και οργανωμένα, σε παρακολούθηση 12 ετών, παρουσίασαν περίπου τον ίδιο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών με αυτόν που παρουσίαζαν οι μη διαβητικοί που δεν ασκούνταν. Η άσκηση δηλαδή σχεδόν εξουδετέρωσε το αθηρωματικό δυναμικό του διαβήτη.
Μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές του διαβήτη είναι τα καρδιαγγειακά προβλήματα.
Τα τελευταία χρόνια με τη συνδρομή της επιστήμης υπάρχουν φάρμακα τα οποία βοηθούν σημαντικά στην πάθηση αυτή. Μιλήστε μας για τη νέα γενιά φαρμάκων. Ποια είναι τα σημαντικότερα οφέλη και ποιες είναι οι παράμετροι που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την λήψη τους;
Όντως οι καρδιαγγειακές επιπλοκές (έμφραγμα, εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αγγειοπάθεια) είναι οι σημαντικότερες επιπλοκές του διαβήτη και το κυριώτερο αίτιο θανατηφόρων συμβαμάτων. Για αυτό το λόγο τα τελευταία χρόνια οι επιστημονικές εταιρείες και οι κανονιστικοί οργανισμοί έγκρισης νέων φαρμάκων έχουν εστιάσει το ενδιαφέρον τους στην καρδιαγγειακή ασφάλεια των νέων αντιδιαβητικών αγωγών. Έχουν ήδη διεξαχθεί μελέτες καρδιαγγειακής έκβασης των αγωγών αυτών, ενώ υπάρχουν και άλλες που δεν έχουν ολοκληρωθεί.
Από τις δημοσιευμένες μέχρι σήμερα μελέτες τεκμηριώθηκε η καρδιαγγειακή ασφάλεια των νέων ινκρετινικών αγωγών (αναστολείς DPP-4, αγωνιστές GLP-1). Δεν διαπιστώθηκε βέβαια καρδιαγγειακό όφελος (δεν μειώθηκαν δηλαδή τα εμφράγματα, και τα εγκεφαλικά επεισόδια), όμως είναι αναμφισβήτητη από τις μελέτες η μή βλαπτική, η μη τοξική, δράση στην καρδιά. Από τις μελέτες αυτές (διάρκειας μέχρι 3 έτη) επιβεβαιώθηκε και η γενικότερη ασφάλεια (απουσία επιπλοκών) των αγωγών αυτών. Πρόσφατα, δημοσιεύθηκε και η πρώτη μέλετη έκβασης με ένα εκπρόσωπο νέας αντιδιαβητικής κατηγορίας. Η μελέτη EMPA-REG με την εμπαγλιφλοζίνη, που είναι αναστολέας SGLT-2 (νέα φαρμακευτική κατηγορία που αυξάνει την αποβολή γλυκόζης στα ούρα και μειώνει έτσι το σάκχαρο στο αίμα).
Στη μελέτη αυτή προέκυψε καρδιαγγειακό όφελος (και όχι μόνο ασφάλεια) από την χορήγηση της αγωγής αυτής. Συγκεκριμένα, μειώθηκαν οι θάνατοι καρδιαγγειακής αιτιολογίας κατά 38% σε αυτούς που έπαιρναν το φάρμακο αυτό. Το γεγονός αυτό εξέπληξε ευχάριστα την ιατρική κοινότητα, που αναμένει πλέον και άλλες μελέτες (που είναι υπό διεξαγωγή) με άλλα φάρμακα της θεραπευτικής αυτής κατηγορίας, για να υπάρξει ολοκληρωμένη άποψη για την καρδιαγγειακή ωφελιμότητα των αναστολέων SGLT-2. Προς το παρόν, τα στοιχεία αυτά είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά για αυτήν την αντιδιαβητική κατηγορία με μία συνιστώμενη βέβαια προσοχή στην χορήγηση τους για την μικρή πιθανότητα εμφάνισης λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος (όπως φάνηκε και στη μελέτη EMPAREG). Επίσης, προσοχή χρειάζεται στην συγχορήγηση των αγωγών αυτών με διουρητικά, ή στη χορήγηση των φαρμάκων αυτών σε ηλικιωμένους, νεφροπαθείς και απισχνασμένους.
Συμπερασματικά πάντως η νέα γενιά αντιδιαβητικών φαρμάκων προσθέτει αποτελεσματικότητα, ασφάλεια και ενδεχόμενα καρδιοπροστασία στην καθημερινή θεραπευτική κλινική πράξη, αυξάνοντας την συνεργασιμότητα, συμμόρφωση και αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης.
Τεύχος 42 Πατήστε εδώ
