Ήταν το 1993 όταν στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό NEJM δημοσιευόταν μια τεκμηριωμένη και ελπιδοφόρα μελέτη για τον ΣΔ 1, η ιστορική πια DCCT1. Ναι, επιτέλους ήμασταν σίγουροι ότι η καλή ρύθμιση μας βοηθά να αποφύγουμε τις επιπλοκές. Η καλή ρύθμιση μπορούσε πια να επιτευχθεί, σύμφωνα με τη μελέτη, με τη χρήση της «εντατικοποιημένης θεραπείας», δηλαδή με πολλές μετρήσεις του σακχάρου και πολλές χορηγήσεις δόσεων ινσουλίνης την ημέρα. Το τελευταίο γινόταν, είτε:
• με πολλαπλές ημερησίως ενέσεις ινσουλίνης, ή
• με πολλαπλές ημερησίως δόσεις ινσουλίνης με αντλία ινσουλίνης. Σήμερα, 20 χρόνια αργότερα, αυτές οι μέθοδοι αποτελούν πια το σημείο αναφοράς (gold standard) της αντιμετώπισης του ΣΔ 1. Παραμένει, όμως, το ερώτημα, ποιος από τους δυο τρόπους χορήγησης ινσουλίνης είναι ο προτιμότερος.
Στο άρθρο αυτό γίνεται μια ανασκόπηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης του ΣΔ 1 σε μια προσπάθεια σύγκρισης των δυο μεθόδων.
Θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις:
Να θυμίσουμε ότι το σάκχαρο, που κυκλοφορεί στο αίμα σε όλους τους ανθρώπους, δεν είναι μόνο αυτό, που περιέχουν οι τροφές, που καταναλώνουμε, αλλά και αυτό που παράγεται από το συκώτι μας σε περιόδους, που δεν τρώμε (π.χ σε ένα βραδινό οκτάωρο ύπνου). Για να αποφευχθεί η υπερπαραγωγή σακχάρου από το συκώτι ο οργανισμός παράγει μικρά ποσά ινσουλίνης συνεχώς όλο το 24ωρο. Στον ΣΔ 1 λοιπόν, που δεν υπάρχει έκκριση ινσουλίνης, για να υποκαταστήσουμε αυτή την «βασική έκκριση ινσουλίνης», όπως λέμε στη θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις, χορηγούμε μια δόση ινσουλίνης μακράς δράσης (καμιά φορά και δυο) έτσι ώστε ο οργανισμός να έχει μικρά και κάπως σταθερά επίπεδα ινσουλίνης όλο το 24ωρο. Την τελευταία δεκαετία χρησιμοποιούμε για αυτό το σκοπό τα νεώτερα ανάλογα ινσουλίνης Glargine (Lantus) και Detemir (Levemir).
Αυτά προσφέρουν πιο ομαλά, αλλά και περισσότερο προβλέψιμα, επίπεδα ινσουλίνης μέσα στο 24ωρο από τις παλαιότερες ανθρώπινες ινσουλίνες. Όμως, η βασική ινσουλίνη δεν αρκεί για τη ρύθμιση του σακχάρου στον ΣΔ 1 κι’ αυτό γιατί, κάθε φορά, που τρώμε, ο οργανισμός πρέπει να «διαχειριστεί» τις τροφές, που παίρνει και κυρίως τα σάκχαρα (υδατάνθρακες). Όταν δεν έχουμε ΣΔ 1 αυτό γίνεται με έντονη έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας σε ποσότητες που εξαρτώνται ακριβώς από τη σύσταση του φαγητού και ιδιαίτερα από την περιεκτικότητα του σε υδατάνθρακες. Αυτό προσπαθούμε να μιμηθούμε όταν έχουμε ΣΔ 1 στη θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις. Κάνουμε αμέσως πριν το φαγητό μέτρηση του σακχάρου αίματος, ώστε με μια ένεση ινσουλίνης ταχείας δράσεως – bolus, ή δόση εφόδου, όπως τη λέμε- να επιτευχθούν δυο στόχοι: 1.
Να δοθεί ινσουλίνη σε ποσότητα που αντιστοιχεί στα θρεπτικά συστατικά του φαγητού, που πρόκειται να καταναλωθεί και, κυρίως, στους υδατάνθρακες. Αυτό αποτελεί τη γευματική δόση εφόδου. Επομένως το άτομο με ΣΔ 1 πρέπει να μάθει με τη βοήθεια των γιατρών και των διαιτολόγων να υπολογίζει γρήγορα και με σχετική ακρίβεια τις μονάδες ινσουλίνης, που απαιτούνται για αυτό το σκοπό. 2. Να δοθεί ινσουλίνη για να «διορθωθεί» το σάκχαρο αίματος εκείνης της στιγμής.
Κι αυτό γιατί είναι σύνηθες το σάκχαρο να ξεφεύγει από τους στόχους μας μέσα στην ημέρα, καθώς βασιζόμαστε σε μεγάλο βαθμό σε «εμπειρικές» χορηγήσεις ινσουλίνης και όχι σε ένα αυτόματο σύστημα ρύθμισης του σακχάρου, όπως είναι το φυσιολογικό πάγκρεας. Η διορθωτική αυτή δόση εφόδου υπολογίζεται πάλι από το άτομο με ΣΔ 1. Μάλιστα διορθωτικές δόσεις μπορούν να δοθούν όταν διαπιστώσουμε ψηλά σάκχαρα σε οποιαδήποτε στιγμή της μέρας, έστω και αν δεν είναι ώρα φαγητού. Η θεραπευτική αυτή προσέγγιση είναι φανερό ότι αποτελεί μια ορθολογική προσέγγιση για την αντιμετώπιση του ΣΔ 1. Με την βελτίωση, αλλά και με την προσφορά σε χαμηλό κόστος των συσκευών μέτρησης σακχάρου από το τριχοειδικό αίμα, έγινε εφικτή η εφαρμογή των πολλαπλών ενέσεων σε όλα τα άτομα με ΣΔ 1.
Θεραπεία με αντλία ινσουλίνης:
λής τεχνολογίας, που προσφέρει ένα διαφορετικό σύστημα χορήγησης ινσουλίνης. Η συσκευή αυτή, μικρότερη σε μέγεθος από ένα μικρό κινητό τηλέφωνο, χορηγεί ινσουλίνη μέσω ενός λεπτού σωληναρίου και ενός πλαστικού καθετήρα, που εισάγεται στον υποδόριο ιστό και σταθεροποιείται στο σώμα από τον χρήστη. Η διαδικασία είναι εύκολη και επαναλαμβάνεται κάθε τρείς μέρες συνήθως. Η αντλία χρησιμοποιεί ινσουλίνη ταχείας δράσεως αποθηκευμένη σε ένα reservoir. Η έγχυση ινσουλίνης γίνεται με δύο τρόπους: 1.
Με συνεχή έγχυση, με σκοπό την υποκατάσταση της «βασικής έκκρισης» ινσουλίνης, που περιγράψαμε πιο πάνω. Ο ρυθμός έγχυσης, που ονομάζεται βασικός ρυθμός, μπορεί να μεταβάλλεται, από ώρα σε ώρα, μέσα στην ημέρα, όπως ο γιατρός σε συνεργασία με το άτομο με ΣΔ 1 μπορεί να καθορίσει. Αποθηκεύεται στην αντλία ώστε να είναι κάθε 24ωρο ο ίδιος. Η χρήση «βασικού ρυθμού» με αντλία προσφέρει τα παρακάτω πλεονεκτήματα, σε σύγκριση με τη βασική ινσουλίνη των πολλαπλών ενέσεων: Α. Προσαρμόζεται η έγχυση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια του 24ωρου στις ανάγκες του συγκεκριμένου ατόμου.
Πχ αρκετά άτομα τις πρώτες πρωινές ώρες, για λόγους ορμονικούς, απαιτούν μεγαλύτερη ποσότητα ινσουλίνης, ως βασική έκκριση (φαινόμενο της αυγής), από ότι στο υπόλοιπο 24ωρο. Β. Σε απρόβλεπτες καταστάσεις μεταβολής των μεταβολικών συνθηκών π.χ σε μια περίοδο έντονης άσκησης, έντονου stress, ή σε διαφορετικές φάσεις του καταμήνιου κύκλου, με πρωτοβουλία του χρήστη μπορεί να μεταβληθεί προσωρινά ο βασικός ρυθμός (να αυξηθεί, η να μειωθεί). Γ.
Σε υπογλυκαιμία η διακοπή της αντλίας συνεπάγεται και τη απόλυτη διακοπή της έγχυσης ινσουλίνης διευκολύνοντας τη γρήγορη ανάταξη της υπογλυκαιμίας.
Όπως θα δούμε παρακάτω, το πλεονέκτημα αυτό γίνεται σημαντικότερο με τη σύνδεση της αντλίας με τα συστήματα συνεχούς καταγραφής και ελέγχου της γλυκόζης (RT-CGMS) 2. Με την αντλία μπορούμε, επίσης, να χορηγήσουμε δόσεις εφόδου γευματικές και διορθωτικές με την ίδια λογική, που αναφέρθηκε στη θεραπεία πολλαπλών ενέσεων. Η επιλογή του πότε μια δόση θα χορηγηθεί και η ποσότητα της ινσουλίνης, που θα δοθεί, αποφασίζονται από τον χρήστη της αντλίας. Η αντλία δεν χορηγεί μόνη της δόση ινσουλίνης, ούτε αποφασίζει τη δόση. Τα πλεονεκτήματα των δόσεων εφόδου με αντλία είναι: Α.
Το ενσωματωμένο λογισμικό «υπολογιστής δόσης» (Bolus wizard), που έχουν οι σημερινές αντλίες, το οποίο συμβουλεύει τον χρήστη για την δόση. Ο χρήστης πληροφορεί την αντλία για το σάκχαρο που έχει, μια διαδικασία που με τα σύγχρονα γλουκόμετρα γίνεται αυτόματα, και πόσους υδατάνθρακες πρόκειται να φάει. Β. Η αντλία μπορεί να χορηγεί ινσουλίνη με μεγαλύτερη ακρίβεια, συνήθως δεκαδικών της μονάδας (πχ 2,3 μονάδες), κάτι ιδιαίτερα χρήσιμο σε καταστάσεις όπως πριν από μικρά snack, σε μικρά παιδιά και σε άτομα με μεγάλη ευαισθησία στην ινσουλίνη. Γ.
Λόγω της φορητότητας της αντλίας μπορεί ο χρήστης να κάνει εύκολα επανειλημμένα γευματικές δόσεις, χωρίς να ασχολείται με βελονάκια και σύριγγες. (πχ σε παρατεταμένα και απρόβλεπτα στον όγκο τους γεύματα, ή σε μικρά και συχνά snack). Διαβάζοντας τα προτερήματα της αντλίας είναι λογικό να αναρωτηθεί κανείς, αν υπάρχουν μειονεκτήματα. Και, προφανώς, υπάρχουν, γιατί αλλιώς η αντλία θα αποτελούσε σήμερα τον μοναδικό τρόπο χορήγησης ινσουλίνης.
Σε τί όμως μειονεκτεί η αντλία;
1.Η διακοπή χορήγησης ινσουλίνης, για οποιοδήποτε λόγο (π.χ τεχνικό), αφήνει το χρήστη της αντλίας απότομα χωρίς καθόλου ινσουλίνη. Αν αυτό διαρκέσει πάνω από δύο ώρες το σάκχαρο ανεβαίνει απότομα και σε λίγο αρχίζει η διαβητική οξέωση, που οδηγεί σε διαβητικό κώμα. Γι’ αυτό οι αντλίες είναι επικίνδυνες σε άτομα που δεν κάνουν αυτό, που, έτσι και αλλιώς, είναι απαραίτητο να κάνουν στην εντατική ινσουλινοθεραπεία: να μετρούν το σάκχαρο συχνά (τουλάχιστον τέσσερις φορές καθημερινά). Τα άτομα αυτά είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούν ενέσεις ινσουλίνης. Βέβαια και με αυτές, χωρίς τις απαραίτητες μετρήσεις, θα είναι αρρύθμιστα, αλλά δεν θα κινδυνεύουν το ίδιο από διαβητική οξέωση.
Με τις πολλαπλές ενέσεις μπορεί να οδηγηθούμε σε διαβητική οξέωση μόνο με την παράληψη δόσης της βασικής ινσουλίνης.
2. Η αντλία αποτελεί συσκευή, που πρέπει συνεχώς να βρίσκεται συνδεδεμένη με το σώμα μας, όμως πολλοί άνθρωποι δεν μπορούν να συμβιβαστούν με την ιδέα του να κουβαλούν συνεχώς πάνω τους ένα μηχάνημα, όσο μικρό και αν είναι αυτό. Είναι ενδιαφέρον, πάντως, το γεγονός, ότι πολλά άτομα τοποθέτησαν αντλία με σκοπό να έχουν καλύτερη ρύθμιση, αλλά εκ των υστέρων έκριναν ότι βελτιώθηκε αισθητά η ποιότητα της ζωής τους.
3.Το κόστος των αναλωσίμων υλικών είναι μεγαλύτερο με τη χρήση αντλίας.
4. Η χρήση της αντλίας, αλλά και κάθε συσκευής υψηλής τεχνολογίας, απαιτεί κατάλληλη εκπαίδευση. Χρειάζεται επιμονή στην κατανόηση, στην εφαρμογή των δυνατοτήτων της αντλίας (προσωρινός βασικός ρυθμός, υπολογιστής δόσης κλπ), ώστε να έχει ο χρήστης την μεγαλύτερη δυνατή ωφέλεια από αυτή. Αυτό δεν αναιρείται από το γεγονός ότι οι σημερινές αντλίες είναι ιδιαίτερα φιλικές για το χρήστη.
Υπάρχουν επιστημονικές μελέτες σύγκρισης των δυο τρόπων θεραπευτικής έγχυσης ινσουλίνης;
Έχουν γίνει αρκετές μελέτες, με πιο σημαντικές τις «μετααναλύσεις», στις οποίες οι ερευνητές προσπαθούν να βγάλουν τα συμπεράσματά τους χρησιμοποιώντας τα στοιχεία από πολλές μικρότερες μελέτες σύγκρισης. Σε αυτές τις μελέτες φαίνεται ότι οι αντλίες ελαφρά υπερτερούν, μειώνοντας περισσότερο την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, σε σύγκριση με τις πολλαπλές ενέσεις, κατά 0,2 έως 0,62 %, χωρίς αύξηση βάρους και χρησιμοποιώντας μικρότερα ποσά ινσουλίνης ημερησίως. Μια μεταανάλυση βρήκε ότι μειώνονται σημαντικά με την αντλία οι σοβαρές υπογλυκαιμίες2. Γενικά, η σύγκριση των δύο τρόπων χορήγησης ινσουλίνης σκοντάφτει σε πολλά μεθοδολογικά προβλήματα. Π.χ με την πάροδο του χρόνου και τα δύο συστήματα χορήγησης ινσουλίνης, που εξετάσαμε, σταδιακά βελτιώθηκαν σε σημαντικό βαθμό και έτσι οι μελέτες σύγκρισης συγκρίνανε κατά περιόδους διαφορετικά συστήματα.
Ήδη αναφέραμε ότι στη θεραπεία με πολλαπλές ενέσεις χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια νεότερες ινσουλίνες, βελτιώνοντας αισθητά την ρύθμιση. Από την άλλη πλευρά η τεχνολογική πρόοδος έδωσε νέες δυνατότητες στις αντλίες. Έτσι, σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί στην δυνατότητα αναδρομικής μελέτης των στοιχείων από τους θεράποντες με χρήση κατάλληλου λογισμικού (software), μετά από κατέβασμα (download) των δεδομένων των αντλιών σε υπολογιστή. Στατιστικά στοιχεία, που αφορούν διαφορετικές ώρες της μέρας, διαφορετικές εβδομάδες, συνδυασμένα με γραφήματα, είναι στοιχεία, που χρησιμοποιούνται όλο και πιο «έξυπνα» για τη ρύθμιση του βασικού ρυθμού, των παραμέτρων των γευματικών δόσεων και την εκτίμηση της συνολικής ρύθμισης του σακχάρου με αντλία. Πολλοί χρήστες αντλιών έχουν με το χρόνο εκπαιδευτεί αρκετά, ώστε μόνοι τους να χρησιμοποιούν το προηγμένο λογισμικό.
Όμως, η πιο σημαντική τεχνολογική εξέλιξη των τελευταίων χρόνων είναι η ανάπτυξη και βελτίωση των συστημάτων συνεχούς μέτρησης του σακχάρου στον υποδόριο ιστό, της «συνεχούς καταγραφής», όπως αναφέρονται στην ελληνική βιβλιογραφία (RT-CGMS). Ένα τέτοιο σύστημα βασίζεται σε αισθητήρα γλυκόζης, που τοποθετείται εύκολα υποδορίως και ο οποίος είναι σε επαφή με αυτοκόλλητο στο δέρμα πομπό, μεγέθους ενός νομίσματος. Ο αισθητήρας μετρά, σχεδόν συνεχώς, το σάκχαρο στον υποδόριο ιστό, μεταδίδοντας την πληροφορία, μέσω του πομπού, σε ένα δέκτη με τεχνολογία Bluetooth. Παρά το γεγονός ότι το σάκχαρο στον υποδόριο ιστό δεν ταυτίζεται με το σάκχαρο στο αίμα, η τιμή μέτρησης του σακχάρου στον υποδόριο είναι ιδιαίτερα χρήσιμη, αν γίνει η κατάλληλη εκπαίδευση του χρήστη για την εκτίμησή της. Το RT-CGMS δίνει, αναδρομικά, ιδιαίτερα χρήσιμα στοιχεία στο γιατρό για τη πορεία του σακχάρου αίματος και εκπαιδεύει τον ασθενή στην αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και την αποφυγή των υπογλυκαιμιών.
Φαίνεται, όμως, ότι η σημαντικότερη προσφορά του είναι η σε πραγματικό χρόνο πληροφόρηση του ασθενούς για την πορεία του σακχάρου αίματος, ώστε αυτός να αντιδρά άμεσα για την διόρθωση της υπεργλυκαιμίας, ή της υπογλυκαιμίας. Γι αυτό τον λόγο και σε όλες τις μελέτες παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της ρύθμισης μόνο με τη συνεχή χρήση του RT-CGMS. Το RT-CGMS μπορεί να χρησιμοποιηθεί και από χρήστες πολλαπλών ενέσεων και από χρήστες αντλίας. Όμως ιδιαίτερα λειτουργική είναι η ταυτόχρονη χρήση αντλίας και RT-CGMS, με την αντλία να αποτελεί, ταυτόχρονα, τον δέκτη των αποτελεσμάτων μέτρησης τoυ σακχάρου. Έτσι αποφεύγεται η ανάγκη να κουβαλά ο χρήστης μια επί πλέον συσκευή.
Αυτό βιβλιογραφικά ονομάζεται «αντλία ενισχυμένη με αισθητήρα» (Sensor augmented pump – SAP) Με τη μεγάλη, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη STAR33 συγκρίθηκε η χρήση της αντλίας ενισχυμένης με αισθητήρα (SAP) με τις πολλαπλές ενέσεις. Το SAP προκάλεσε, μετά από ένα χρόνο χρήσης, μεγαλύτερη πτώση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, τόσο στα παιδιά, όσο και στου ενήλικες κατά μέσο όρο 0,6%. Όμως, όσοι χρησιμοποίησαν τον αισθητήρα σχεδόν συνεχώς (πάνω από 80% του χρόνου της μελέτης) είδαν την γλυκοζυλιωμένη τους να μειώνεται κατά 1,2%. Παράλληλα διαπιστώθηκε ότι οι χρήστες του SAP είχαν πολύ μικρότερες μεταβολές στο σάκχαρό τους, δηλαδή μικρότερη διακύμανση της γλυκόζης αίματος, στοιχείο καλύτερης ρύθμισης. Εξ’ άλλου πρόσφατα (Σεπτέμβριος του 2013) στο Ευρωπαϊκό Διαβητολογικό συνέδριο στη Βαρκελώνη ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης Diamond4.
Πρόκειται για ελληνική μελέτη παρατήρησης, στην οποία συμμετείχαν 13 διαβητολογικά κέντρα. Χρησιμοποιήθηκε για τρεις μήνες SAP από άτομα, που χρησιμοποιούσαν ήδη αντλία. Η χρήση του αισθητήρα ήταν σχεδόν συνεχής (κατά μέσο όρο 75% του χρόνου της μελέτης) και αυτό οδήγησε σε μείωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης κατά 0.8%. Τέλος, η σύνδεση αντλίας και αισθητήρα μέτρησης οδήγησε τα τελευταία χρόνια και στον πρώτο σημαντικό αυτοματισμό των τεχνολογικά προηγμένων αυτών συσκευών. Συγκεκριμένα, η αντλία έχει τη δυνατότητα να διακόπτει την έγχυση ινσουλίνης για περιορισμένο χρονικό διάστημα, όταν ο αισθητήρας διαπιστώσει πτώση του σακχάρου αίματος σε υπογλυκαιμικά επίπεδα.
Αποφεύγονται, έτσι, οι περισσότερες βαριές υπογλυκαιμίες και ιδιαίτερα οι νυκτερινές, που αποτελούσαν πάντα ένα σημαντικό πρόβλημα στη ρύθμιση του ΣΔ 1. Η αξιολόγηση του συστήματος έγινε με τη μελέτη Aspire5 που δημοσιεύτηκε φέτος (Ιούνιος 2013) στο περιοδικό NEJM. Η μελέτη έδειξε ότι με τον αυτοματισμό αυτό μειώθηκαν δραματικά κατά 30% οι υπογλυκαιμίες και κατά 40% οι σοβαρές και μάλιστα οι νυκτερινές. Δυστυχώς για τη διάδοση της χρήσης του αισθητήρα μεγάλο πρόβλημα αποτελεί μέχρι σήμερα το υψηλό κόστος του
Τεύχος 33 σελίδα 24 Πατήστε εδώ
